BIOT2008-8 - přednáška

progresivní
ateroskleróze se stupňující se okluzí
koronárních arterií. Koronární průtok
dále klesá v důsledku vazospazmu,
trombózy nebo cirkulačních změn
vedoucích k hypoperfúzi.
Ischémie myokardu
À Objevuje se při nerovnováze mezi dodávkou
kyslíku (a dalších pro myokard podstatných
živin) a požadavky myokardu na tyto látky.
Příčiny:
À Průtok koronárním řečištěm může být omezen
mechanickou obstrukcí
À Dochází k poklesu průtoku oxygenované krve v
závislosti na:
9 Zvýšené poptávce po kyslíku v důsledku
nárůstu srdečního výdeje (např. při
tyreotoxikóze) nebo při hypertrofii myokardu.
9 K ischémii myokardu obvykle dochází při
obstrukční nemoci koronárních cév (CAD) v
důsledku koronární aterosklerózy.
Koronární průtok
ÀZávisí na tlakovém rozdílu mezi
aortálním diastolickým tlakem a
tlakem v levé síni. Během systoly je
koronární průtok redukován,
především pro Venturiho efekty na
koronárních vstupech a pro kompresi
intramuskulárních arterií během
kontrakce srdečních komor.
Faktory redukující
koronární průtok
ÀSnížený diastolický tlak v aortě
ÀZvýšený intraventrikulární tlak a kontrakce
myokardu
ÀStenóza koronárních arterií (fixovaná
koronární stenóza, akutní změna plaky-
ruptura, hemoragie), trombóza,
vazokonstrikce)
ÀStenóza a regurgitace aortální chlopně
ÀZvýšený tlak v pravé síni
Funkční endotel
ÀKonstantní vazodilatace (ovlivněním
vazoaktivními mediátory) (epinephrin,
norepinephrin, ET-1, NO, serotonin…)
ÀAntiadhezivní stav endotelu (NO,
PGI2)
ÀStálý místní antikoagulační, resp.
trombolytický stav (převaha AT III,
protein C, protein S, tPA, PAI-1)
Dysfunkce endotelu-
příčiny
ÀModifikace LDL (oxidace,
glykace, tvorba imunitních
komplexů).
ÀExprese adhezivních molekul
ÀUvolnění cytokinů (atrakce a
migrace prozánětlivých buněk do
subendoteliálního prostoru).
ÀProtrombotický fenotyp
dysfunkčního endotelu.
Ischémie myokardu
ÀČasná diagnostika a terapie mají velký
význam.
ÀNa EKG se ischémie projevuje jako
pomalé dynamické změny segmentu ST
a vlny T.
ÀDlouhodobé EKG záznamy (např.
Holterové záznamy, kontinuální
monitoring na koronárních
jednotkách), jsou jednoduché a
neinvazivní vysoce senzitivní metody.
ÀRozvoj automatizovaných analytických
technik pro dlouhodobé záznamy velmi
zefektivňují informační přínos.
Rozvoj aterosklerózy
Àiniciace
Àzánět
Àtvorba fibrózní čepičky
Àruptura plaku
Àtrombóza



Ischemická choroba
srdeční- typy
À Angina pectoris je komplex symptomů, charakterizovaný
záchvatovými bolestmi na hrudníku, obyčejně pod sternem
nebo v prekordiu, způsobený myokardiální ischemií.
À Stabilní angína –záchvaty bolesti při zátěži, které se
zmírňují vasodilatačními látkami nebo po odpočinku (EKG-
deprese ST)
À Prinzmetalova angína- objevuje se v klidu a je způsobena
reverzibilním spazmem v normálních nebo aterosklerotickým
procesem změněných koronárních arteriích (EKG- elevace
nebo deprese ST)
À Nestabilní angína – zhoršující se ischemické bolesti i v klidu
À Náhlá srdeční smrt –nečekaná smrt ze srdečních příčin
během hodiny od začátku potíží nebo okamžitě. Obvykle se
jedná o stenózu vysokého stupně s akutní koronární
změnou.
Koronární ateroskleróza
À Koronární ateroskleróza vzniká v důsledku
komplexního zánětlivého procesu (low-grade
inflammation) charakterizovaného akumulací
lipidů, makrofágů buněk hladké svaloviny v
plakách umístěných v intimě epikardiálních
koronárních arterií velkého a středního
kalibru.
À Význam endotelu pro integritu a homeostázy je
kritický. Mechanický shear stress (závažná
hypertenze), biochemické abnirmalit (zvýšený
nebo modifikovaný LDL, diabetes mellitus,
zvýšený plasmatický homocystein),
imunologické faktory (volné kyslíkové radikály
při kouření), zánět (infekce způsobená
Chlamydia pneumoniae nebo Helicobactor
pylori) a genetická variabilita se mohou
účastnit na prvotním poškození endotelu, což
se považuje za spouštěcí faktor
aterosklerotického procesu.
Koronární ateroskleróza
À Po iniciaci endoteliální dysfunkce následuje
rozvoj aterosklerotického procesu v cévní
stěně. Projevy:
À Zvýšená permeabilita a akumulace oxidovaných
lipoproteinů v cévní stěně, což vede k jejich
vychytávání makrofágy a k tvorbě pěnových
buněk přeplněných lipidy. Nažloutlé lipidové
proužky ('fatty streak)' progredují.
À Uvolnění cytokinů jako platelet-derived
growth factor a transforming growth
factor-β (TGF-β) z monocytů, makrofágů
nebo poškozených endoteliálních buněk
podporuje další hromadění makrofágů a migraci
a proliferaci hladkých svalových buněk.
Koronární ateroskleróza
ÀZa rozvoj trombózy plaku odpovídají
dva mechanismy:
ÀPovrchové poškození cévy, které
umožní denudaci endotelu, který
pokrývá plak. Subendoteliální vazivová
tkáň (kolagen)je potom exponována a
dochází k adhezi destiček, Vznikající
trombus adheruje k povrchu plaku.
Koronární ateroskleróza
À Druhým procesem je tvorba hlubokých endoteliálních
fisur v místě plaku. Čepička plaku se rozrušuje
(ulceracemi, fisurami nebo rupturami), což umožňuje
vstup krve dovnitř plaku.Vnitřek plaku s lamelárními
lipidovými vrstvami, tkáňovým faktorem (který
podporuje adhesi a aktivaci destiček) produkovaným
makrofágy a exponovaný kolagen jsou vysoce
trombogenní.
À Uvnitř plaky vzniká trombus, jehož objem se zvětšuje
a tvar se mění. Může docházet k expanzi trombu
dovnitř lumen cévy. 50% redukce průměru lumen
(která vede k redukci obsahu příčného řezu cévou o
asi 70%) způsobuje hemodynamicky signifikantní
stenózu. V tomto bodě jsou menší distální
intramyokardiální arterie a arterioly maximálně
dilatovány (rezerva koronárního průtoku se blíží nule)
a jakýkoliv nárůst požadavků na kyslík pro myokard
vyvolává ischémii.
Mechanismus rozvoje trombózy uvnitř plaku
Nemoc koronárních arterií
(CAD)
ÀEtiologie CAD je multifaktoriální a při
jejím vzniku se uplatňují četné rizikové
faktory.
ÀRizikové faktory
ÀNeovlivnitelné: věk, pohlaví, rasa, rodinná
anamnéza
ÀOvlivnitelné: celkový cholesterol, kouření,
diabetes mellitus, hypertenze, životní styl.
ÀU některých pacientů s CAD však nejsou
rizikové faktory prokazatelné.
Angina Pectoris
À Diagnóza založena do značné míry na klinickém stavu.
À Bolest na hrudníku (pocit tíhy, napětí nebo svírání.
Lokalizace retrosternální s iradiací do jícnu nebo paže.
Rozsah od tupé bolesti až po bolesti s vegetativními
příznaky –pocení, pocit úzkosti. Někdy dušnost.
À Klasická angína je provokována fyzickou aktivitou, hlavně
po jídle a při chladném větrném počasí, a zhoršuje se při
rozčilení nebo vzrušení. Bolest rychle ustupuje (během
minut při odpočinku. Někdy mizí při cvičení (‚chůze přes
bolest'). U většiny pacientů je práh pro rozvoj bolesti
variabilní, jen u části pacientů je prediktabilní.
À Dekubitální angína se objevuje po ulehnutí. Obvykle se
rozvíjí při funkční poruše levé komory v důsledku závažné
nemoci koronárních arterií.
À Noční angína se objevuje v noci a může pacienty budit.
Může být provokována sny. Objevuje se také u pacientů
se závažnou koronární nemocí a může být důsledkem
vazospazmu.
Angina pectoris
ÀVariantní (Prinzmetalova) angina je
angína, která se objevuje bez
provokace, obvykle v klidu, jako
důsledek spazmu koronární arterie,
častěji u žen.
ÀBěhem bolesti elevace ST na EKG
záznamu.
ÀDiagnóza se někdy potvrzuje
provokačními testy (hyperventilace
aj.).
ÀRozvoj tachyarytmie a srdečních
blokád během epizod.
Angina pectoris
À Srdeční syndrom X je u pacientů s pozitivní
anamnézou anginózních bolestí, pozitivním
zátěžovým testem a normálním
koronarografickým nálezem. Heterogenní
skupina, častější výskyt u žen. Dobrá
prognóza, někdy potíže s vysokou
symptomatologií a špatnou odpovídavostí na
léčbu. Příčinou je snad abnormální
metabolická odpověď na stres (P-31 NMR
spektroskopie myokardu), což je
konzistentní s předpokladem, že
myokardiální ischémie je v tomto případě
výsledkem abnormální dilatační odpovědi
koronární mikrovaskulatury na stres.
À Nestabilní angína je angína čerstvě
diagnostikovaná (méně než 1 měsíc),
zhoršující se nebo angína v klidu.
Vztahy mezi stavem koronárních cév a klinickým
syndromem
.
Infarkt myokardu
ÀPatogeneza:
ÀOkluzivní intrakoronární trombus –v 90%
transmurálních infarktů
ÀVazospazmus –na podkladě koronární
aterosklerózy nebo bez ní, možné asociace
s agregací destiček
ÀEmbolizace- z levostranné nástěnné
trombózy, vegetativní endokarditidy nebo
paradoxními emboly z pravé strany srdce