Otazky

1. Psychoterapie - definice
Psychoterapie
Psychoterapie je léčebné působení na poruchu (problém v životě, krize životních hodnot, psychotraumatizace dříve nebo nyní) psychogenní povahy psychologickými prostředky (slovem nebo nonverbálně).
Léčebná porucha může mít projevy psychické (např. úzkost, strach, smutek,...) a/nebo projevy somatické (např. různé subjektivní tělesné obtíže a tíseň na prsou nebo funkční poruchy - tzv. vertebrogenní).
Psychoterapie je především léčbou( sekundární prevencí), ale i profylaxí (primární prevencí) a rehabilitací (terciální prevencí) poruch zdraví, která se uskutečňuje výhradně psychologickými prostředky, tedy prostředky komunikační a vztahové povahy.
vlastní psychoterapie probíhá jako vědomá, záměrná, strukturovaná a věděcky podložená interakce mezi terapeutem a pacientem.
Psychoterapii považujeme za aplikovaný obor mající i teoretickou část, dále pak zdůrazňujeme její transdiciplinární povahu, což znamená že nalézá uplatnění „napříč“ obory (klinická medicína, poradenská a klinická psychologie, speciální pedagogika..)
Předmět psychoterapie
Předmětem psychoterapie je lidské zdraví a jeho poruchy, prevence, léčba a rehabilitace těchto poruch z hlediska možnosti jejich ovlivňování komunikační a vztahovou cestou Využívá se zde poznatků zejména psychologie a přístupů psychosomatické medicíny

2. Aplikační oblasti psychoterapie
Psychoterapie je samostatným (interdisciplinárním resp. transdisciplinárním) oborem. Aplikační oblasti jsou:
Medicína - psychiatrie a jiné obory (integrace psychoterapie do medicíny, psychosomatická medicína)
Psychologie - klinická psychologie
Poradenství
Psychoterapie se opírá o poznatky:
empirické (zobecněná klinická zkušenost viz např. S. Freud)
aplikované (aplikuje závěry z jiných oblastí viz např. sociologie aplikována Morenem v metodě psychodramatu)
Psychoterapie má vlastní (specifické)
metody a techniky
požadavky na vzdělávání (autognoze)
kvalifikační kriteria (např. funkční specializace)
výzkum
Psychoterapie není manipulací - dosažení cíle je dáno dohodou.
Psychoterapie není shrnuta v jedné teorii - je heterogenním souborem diferencovaných a definovaných škol, teorií, metod.

3. Společné faktory psychoterapie
Společné faktory psychoterapie:
pozitivní očekávání
terapeutický vztah
hawthornský efekt (= pozitivní vliv pozornosti, která je dána pacientovi)
zvyšování vědomí („z nevědomého vědomé“, rozšiřování pohledu na sebe sama...)
katarze („snížení negativního energetického potenciálu emocí“)
Cíle psychoterapie:
odstranit nebo zmírnit duševní poruchy (př. úzkostné, fobické)
odstranit nebo zmírnit tělesné poruchy s psychogenní složkou (např. vertebrogenní)
harmonizovat osobnost jedince
změnit chování (např. abstinence)
zvládání obtížných životních situací (např. osvojení konstruktivního přístupu k problémům v životě)
změnit prožívání (např. změnou chápání, náhledu na situaci)

4. Vzdělání v psychoterapii
Psychoterapii provádí kvalifikovaná osoba
Vyžadovaná kvalifikace a kompetence závisí na složitosti potřebného psychoterapeutického působení. Za kvalifikované k provádění jednodušší psychoterapie se považují osoby s ukončeným lekařským nebo psychologickým vzděláním a při týmové práci také vysokoškolské zdravotní sestry a sociální pracovnice. K provádění odborné a systematické psychoterapie se navíc vyžaduje speciální výcvik. Provádění této formy psychoterapie je součástí léčebné činnosti ve zdravotnictví.
Kromě formálního vzdělání,znalostí a dovedností je pro provádění psychoterapie nezbytný základní etický přístup a jsou potřebné určité osobnostní vlastnosti, které se u jednotlivých přístupů a metod liší.
Předpokladem teoretického vzdělání u psychoterapie je znalost psychopatologie a psychiatrické nosologie.
Předpokladem psychoterapeutické praxe je výcvik + tzv. supervize.

5.Psychoanalýza
Sigmund Freud (1856 - 1939)
neurolog, studium hypnózy (Bernheim a Charcot ve Francii)
vědomí - předvědomí - nevědomí
pud sexuální (libido) a pud destrukční (thanatos, agrese)
vývoj libida:
- fáze orální (do 18 měsíce) - fixace na jídlo
- fáze anální ( 18 měsíc - 3 rok) - fixace na pořádek, šetrnost)
- fáze falická (3 rok) - genitál jako zdroj příjemných pocitů
oidipovský a elektřin komplex
kastrační komplex (strach ze ztráty penisu u chlapce nebo závidění penisu u dívek)
cenzura (nevhodné obsahy např. sexuální udržuje u nevědomí)
Složky lidské psychiky:
„superego“ (ideály, normy)
„ego“ (reguluje vztah mezi „superegem“ a „idem“)
„id“ (pudová složka)
Konflikt - intrapsychické střetnutí složek lidské psychiky („superego“ x „id“)
- vytěsnění konfliktu vede k neuróze
Sen - umožňuje splnění přání v symbolické podobě (výklad snů)
Neuróza - úzkost
Obranné mechanismy: - vytěsnění = zapomenutí
- projekce = úmysl přisuzován jinému
- přesunutí = záměna za jiný cíl
- sublimace
Introspekce - volné asociace + interpretace
psychoanalýza a kultura (surrealismus)
- B. Hrabal, Vl. Boudník,
- časopis Analogon
psychoanalýza a sociální jevy (Totem a tabu)
psychoanalýza a ideologie (fašismus, komunismus)
psychoanalytické společnosti (u nás)
Freudova muzea (Vídeň, Londýn a památník v Příboře)
kriticix zastánci
- sexualita- introspekce
- iracionalita- nevědomí
- časová náročnost- sexualita
ortodoxní psychoterapie a nové směry
psychoanalýza jako metoda léčby
Raný vývoj PA
první stoupenci: Stekel, Adler, Jung, Ferenczi, Rank, Sachs, Jones, Abraham, Fenichel, Reich, Reik ...
po válce v Anglii a USA – Jones, Anna Freudová a Melanie Kleinová (PA dětí)
mnoho se později od Freuda odklonilo
postupně důraz na vliv interpersonálních faktorů – vzniká dynamická psychoterapie
Wilhelm Stekel – aktivní psychoanalýza
odmítl onanii jako příčinu aktuálních neuróz
odmítá dělení neuróz
chce zkoumat neurózy v dimenzi minulosti (dětství), přítomnosti (aktuální konflikt) i budoucnosti (neurotický životní plán)
Poruchy pudového a afektivního života
upouští od volných asociací a využívá psychagogických metod – snaží se vypěstovat zdravou životní filozofii, zbavení se návyků
při terapii využívá i pacientova okolí
Sandor Ferenczi
snaha urichlit terapii – autoritativní (příkazy k omezování příjemných aktivit – chtěl vyvolat hostilitu), později důraz na lásku a permisivnost
vliv nedostatku rodičovské lásky a péče na vznik neuróz – terapeut to má nahradit
pomocí atmosféry se snažil navodit infantilní zážitky – znovuprožití umožní konflikty zpracovat
Otto Rank
důraz na porodní trauma – odloučení dítěte od bezpečného prostředí dělohy – s ním spojená úzkost se opakuje při každé další ztrátě bezpečí
časově omezená terapie zaměřená na překonání porodního traumatu (znovuprožití) a rozvoje vůle – pomáhá sjednocení a rozvoji
vliv na transpersonální psychologii (Grof)
Wilhelm Reich
vliv sex. faktorů v etiologii neuróz, důraz na sexuální uspokojení (Funkce orgasmu)
ps. problémy souvisí s určitým držením těla, mimikou a pohyby, svalovým napětím a dýcháním (Analýza charakteru) – terapeut je může měnit a tak ovlivnit i psychiku
pacient leží a terapeut manipuluje s uzly svalového napětí, klient může křičet, plakat, kopat – cílem je postupné uvolnění – to začíná orgasmovým reflexem (stahy pánve) – reflex se pak přenese i do sex. vztahů a umožní vybití energie a odstraní příznaky
vyráběl skříňky, které akumulovaly vesmírnou energii (orgon) a léčily somatické a psychické choroby – orgonová terapie
vliv na současnou školu bioenergetiky, Grofa (holotropní dýchání)

6. Psychoanalytická metoda léčby
Metody psychoanalytické terapie
také nazývána psychodynamická psychoterapie (x ne dynamická čili interpesonální pstea)
úkolem terapeuta je odhalit podstatu konfliktů a přivést pacienta k náhledu na nevědomý motiv
terapie obsahuje:- technika volných asociací
- interpretace snů
- analýza odporu
- přenos
- přenosová neuróza – vznik a rozřešení
Technika volných asociací
pacient se položí na gauč, terapeut sedí v křesle za ním
pacient má nechat volně plynout myšlenky a říkat je nahlas – bez logického řazení a citového doprovodu
je důležité vyslovovat i nedůležité, nesmyslné či nepříjemné myšlenky
nejprve se vybavují čerstvější myšlenky, později starší události
podle Freuda se má konat šest hodinových sezení v týdnu, později 4-5 po 50 minutách
analýza má trvat půl roku až tři roky
terapeut má být neutrální a s porozuměním naslouchat
Interpretace a analýza odporu
nejprve je terapeut pasivní, v určité fázi však začne aktivně zasahovat interpretacemi, doplňuje nevědomé souvislosti – odhaluje pacientovi přání a zákazy, které vyvolaly neurózu
když pacient interpretaci zpracuje a přijme, je pravděpodobně správná – musí však dostat čas na její zpracování a překonání odporu
odpor ruší postup analýzy – při sdělování volných asociací se projevuje např. odmlkami (pacient mění svá sdělení), neschopností vyvolat si jakoukoli představu, změnou tématu či opakováním myšlenek
při interpretaci se projevuje nechutí k přijetí interpretace
terapeut musí pacientovi pomoci překonat odpor a dojít k poznání
Přenos a přenosová neuróza
přenos je afektivně zabarvený vztah pacienta k terapeutovi
tím jak se pacient analytikovi svěřuje, vzniká určité spojení
pozitivní přenos – sympatie, zamilovanost až sexuální zabarvení (hl. ženy, u mužů skryté homosexuální tendence) – pacient se ochotně léčí, jeho asociace jsou bohaté, postupuje se rychle
negativní přenos – skryté nepřátelství, rezervovanost, odmítání interpretací – vzniká jako odpor proti uvědomění si patogenního materiálu
přenosy nejsou reakcí na osobu terapeuta, ale opakováním vztahů k osobám z minulosti – terapeut pak danou osobu zastupuje a jsou na něj přenášeny pocity k objektu (hlavně rodičům), na kterého je pacientovo libido neuroticky vázáno
přenos je žádoucí a důležitou složkou terapie – ambivalentní vztahy lásky a nenávisti vůči rodičům nyní probíhají za změněných okolností a dají se ovlivnit, mohou se dostat pod kontrolu vědomí
terapeut nesmí reagovat na útoky, opětovat city, musí zůstat nepřístupný – city se vztahují k někomu jinému
původní neuróza se přemění v přenosovou neurózu – pomocí interpretací, znovuprožívání a zpracování se pacient zbaví příznaků a obtíží – ale vyvine se přenosová neuróza – pacient se nechce uzdravit, aby nepřišel o vztah s terapeutem – přenos se překoná pomocí analýzy a interpretace a náhledu, pacientovi se vysvětlí, že city patří někomu jinému – naváže se nový reálný vztah s terapeutem
přenos se zruší také tím, že se pacient zbaví dětských fixací, řídí svůj život a sublimuje své libido v nových reálných vztazích
protipřenos – terapeut promítá do pacienta své vlastní problémy a potlačená přání – komplikuje léčbu – proto musí terapeut na začátku praxe projít cvičnou analýzou a získat náhled vlastní motivace
Interpretace snů a příznaků
není jednoduchá – často bývají předeterminovány traumatickými zážitky, vzpomínkami z dětství či aktuální situací
díky cenzuře dochází také k přesunu či přeměně v opak
jeden přvek může zastupovat víc událostí či přání apod.
Krátká psychoterapie s psychoanalytickou orientací
krátká nebo fokální terapie vznikla díky časové a finanční náročnosti psychoanalýzy
vychází také z toho, že potíže jsou způsobeny vnitřními konflikty a využívá termínů PA
terapeut volí malý počet cílů a snaží se je vyřešit, nesnaží se změnit celou osobnost
náhle pomocí interpretací musí být dosažen rychleji – terapeut je v interpretování aktivnější
počet sezení je udáván různě: 10 – 40, 10 – 30, 12 či 6 (záleží na autorovi)
většinou je jen jedno sezení týdně, pacient sedí proti terapeutovi a hovoří
volných asociací se užívá výjimečně
základní principy terapie:
komunikace od pacienta k terapeutovi – sděluje problémy, anamnézu, současnou situaci
náhled terapeuta – objevuje společné jmenovatele v pacientově chování
komunikace od terapeuta k pacientovi – postupně dávkované a zprvu oslabené interpretace
náhled pacienta – pochopí své prožívání a chování
propracování – pacient použije náhled ke změnám v prožívání a chování
přenos – různé pohledy – interpretovat ho, interpretovat jen negativní, vyhnout se rozboru a podporovat utvoření pozitivního přenosu

7. Kritické zhodnocení psychoanalýzy
Souhrn ke kapitole o psychoanalýze
minulost pacienta
význam raného dětství (do 5 let)
studium psychiky v normě a patologii
vliv biologických faktorů (pudů - zejména sexuálního)
vliv interpersonálních vztahů (sociálních faktorů)
kde je důraz jen na interpersonální vztahy, tam již nejde o psychoanalýzu, ale o dynamickou psychoterapii
Psychoanylýza byla jak nadšene přijímána tak ostře kritizována, a to z různých ideologických pozic. Často se odmítá jednostranně biologická determinovanost lidské psychiky, přecenění role sexuality a koncepce infantilního vývoje libida. Kritizuje se též přeceňování role nevědomí v lidském životě.

8.Současné proudy v psychoanalýze
patří sem egopsychologie, psychologie objektních vztahů a sefl-psychologie
Egopsychologie
Heinz Hartman - zakladatel
zabývá se i normální nepatologickou ps. činností
postupný odklon od principu slasti k principu reality
snažil se více pochopit ego – jeho vývoj je dán pudově i interakcí se světem, jeho zájmy určuje potřeba žít a být úspěšný, jeho úkolem je zajistit adaptaci (zvládat realitu a včlenit se do soc. prostředí)
Margareta Mahlerová
dětská psychoanalytička – longitudinální sledování normálního i patologického vývoje dětí
4 období:- autistické – novorozenci
- symbiotické – mezi 2. a 4. měsícem
- proces separace a individualizace – do 3 let, má tři stádia – diferenciační, praktikující a
znovusbližující
- dosažení individuality a stálosti ve vztahu k objektům, rozlišuje sebe a ostatní jako oddělené,
ale na sobě závislé objekty
důraz na proces osamostatňování dítěte (3. stádium) – vliv na vývoj ega
R. Spitz, E. Jacobsonová, G. a R. Blackovi
pozorování dětí
označení pro egopsychologii = psychoanalytická vývojová psychologie
nazývají svůj postup jako psychoterapii budující ego – cílem léčby je posilování ega
Erik Erikson
osm stádií vývoje od dětství až po stáří
zaměřil se na psychosociální vývoj, životní úkoly a koflikty
Psychologie objektních vztahů (= interpersonálních vztahů)
Britská škola – Kleinová, Fairbairn, Winnicott a Guntrip
zakladatelé teorie objektních vztahů
Otto Kernberg
syntéza PA (biologické určenosti) s teorií objektních vztahů
vedle pudové determinace důraz na vztahy k lidem (Freud označoval vše vnější včetně lidí za objekty, mají význam pouze v tlumení či usnadňování pudů či slouží jako jejich cíl)
vliv raných představ o sobě a o jiných a s nimi spojených afektů na vývoj
objektní vztahy jsou pro něj intrapsychické, ne interpersonální – jsou to mentální reprezentace sebe a druhých
základem psychiky jsou afektivně podbarvené vztahové jednotky = reprezentace sebe, objektu a jejich afektivní zabarvení
dítě internalizuje rané vztahy s lidmi (matkou) a spojuje si s nimi přítomný pocit (vliv libida a agresivního pudu) – představy tak nereprezentují skutečný svět, protože jsou ovlivněny emocemi
věnoval se i tzv. hraniční osobnosti (emočně nestabilní porucha osobnosti), která se snaží zbavit osamocenosti, vytváří intenzivní ale nestabilní vztahy, je impulzivní, náladová, s pocity prázdnoty, se sebedestruktivním chováním, zlostná, paranoidní, neurotická, hypochodrická a hysterická – považuje to za slabost ega, převládání libida, ignorování logiky a primitivní obranné mechanismy – popírání skutečnosti, idealizace, znehodnocování, štěpení (svět je vnímán jen jako dobrý nebo špatný, extrémní nekritické hodnocení) a projektivní identifikace (přemístění pocitů a přání do jiné osoby a manipulace s ní, aby se tak chovala)
léčbou těchto lidí je aktivní konfrontace pacienta s jeho obranami, terapeut jim musí stanovit hranice (nekriticky ho přijímají či odmítají)
Self-psychologie
Heinz Kohut
snaha pochopit tzv. narcistickou osobnostní patologii – poruchy sebehodnocení a neschopnosti mít hodnotné vztahy – považovány za neléčitelné pomocí PA
snažil se jejich sebelásku posílit, aby nemuseli ztrácet dobré mínění o sobě a vnímat ostatní jako rušitele
jejich symptomy chápe jako projev nedostatečné připravenosti na zvládání nároků běžného života
cílem terapie je posílit ambice a ideály, podpořit nezávislost, empatii, tvořivost a smysl pro humor
pojem self je sebepojetí a je odlišné od ego
selfobjekt – stav splynutí zážitku sebe a zážitku objektu (=osoby), který je potřeba k uspokojení
narcistická porucha osobnosti – pojetí sebe jako vševědoucího, dokonalého, s neomezenou mocí, jemuž má vše sloužit – příčinou je absence blízkosti, empatie a ocenění od rodičů v dětství spolu s absencí možnosti idealizovat si postavu rodiče
v určité fázi vývoje se dítě potřebuje vnímat velikášsky (grandiózní self), být oceňováno a obdivováno a mít v okolí dokonalou osobu (idealizovaný objekt), s kterou by se mohlo ztotožnit – pokud toto není saturováno, přenesou se potřeby i do dospělosti
dva druhy přenosu u narcistických osobností:
přenos zrcadlící – velikášské pojetí sebe, potřeba obdivu a sebepředvádění
přenos idealizující – pacient si idealizuje terapeuta za účelem identifikace
terapeut se snaží o empatické porozumění, aby uspokojil potřeby z dětství a napomohl dozrání
hraniční a narcistické osobnosti zkoumal i Masterson – Mastersonův přístup
směry a školy novodobé analýzy se vyvíjely izolovaně a používali rozdílnou terminologii – vznik srovnávací PA – snaha o intergraci, zjištění rozdílů a shod mezi jednotlivými směry
pražský psychoanalytik V. Mikota

9.Adlerovská psychoterapie – individuální psychologie
Alfred Adler
v dětství rachitický – komplex méněcennosti vůči ostatním dětem a sourozencům
oční a praktický lékař
spolupráce s Freudem, předseda Vídeňské psychoanalytické společnosti, později vlastní koncepce
založil ve Vídni první dětskou psychologicko-výchovnou poradnu
klade důraz na nevědomí – rozhodujícím není ale sexuální pud, ale životní cíl – ten je určen potřebou začlenit se do společnosti (společenský cit, pocit sounáležitosti) a potřebou uplatnit se a prosadit se (touha po moci, potřeba sebeuplatnění)
interakce jedince a společnosti má zásadní význam pro vývoj – ps. život se utváří soc. prostředím – člověk nereaguje pouze pasivně, ale zaujímá k němu vlastní postoj
důraz na význam raného věku
zaměřuje se na tzv. rodinnou konstelaci – postavení mezi sourozenci, které má vliv na osobnostní rysy
nejstarší dítě – má převahu, je konzervativní, strážce pořádku, snaží se udržet si postavení
druhé dítě – bojuje za sebeuplatnění, vadí mu, že není první a snaží se vyniknout
nejmladší dítě – pohodlné, rozmazlené, nesoutěživé, věc je mu odpouštěno, ostatní mu slouží, protože se mu nic nesvěřuje, může zesílit touha po moci, dívky mají ve spol. podřazené postavení a může vzniknout tzv. mužský protest – útěk od role ženy – mužské chování, výkony v mužských oblastech
při snaze o začlenění do spol. překáží tělesné a psychické nedostatky – rozvíjí se pocit méněcennosti – snaha o kompenzaci pomocí převahy, moci a překonání druhého
podle odvahy jedince se může stát hnací silou rozvoje – vede ke kompenzaci či překompenzování v téže či jiné oblasti (koktavý řečníkem, tělesně postižený vynikne duševně), nebo k neuróze
neuróza chrání před prožíváním vlastní bezcennosti, zvyšuje hodnotu – vymlouvá se na nemoc, vyhýbá se situacím, kde by selhal, umožňuje získání pozornosti a péče – IP chápe neurózu jako útěk do nemoci
Zásady psychoterapie:
poznat pacientův nerealistický životní plán – analýza motivů, postojů, osobnostní struktury a životního stylu – zaměření i na dětství, rané vzpomínky a vliv rodinné kon