Infektologie - doc. Václav Dostál - part 2

1
1
II. DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA SYNDROM
V INFEKTOLOGII
8. FEBRILNÍ STAV
Horeka je zvýšením t
lesné teploty nad 37,2 oC ráno, resp. 37,7 oC odpoledne pi
m
ení teploty v ústech nebo nad 38,2 oC pi m
ení teploty v koneníku. Teploty nižší jsou
oznaovány jako subfebrilie. Normální t
lesná teplota kolísá b
hem 24 hodin obvykle do
0,5 oC. K abnormálnímu zvýšení t
lesné teploty dochází v dsledku nastavení „termostatu”
(set point) v hypothalamu na vyšší teplotu, piemž termoregulaní centrum dosahuje
vzestupu teploty bu redukcí výdeje tepla vazokonstrikcí a centralizací ob
hu, pop. i
zvýšenou tvorbou tepla ve svalech (tesavka). Poklesu teploty je dosaženo zvýšeným výdejem
tepla vazodilatací a pocením. Hypertermie je horeka s teplotou nad 41,5 oC, která je
zpsobena selháním termoregulace a je prognosticky závažná.
T
lesnou teplotu mohou zvyšovat jak exogenní pyrogeny (mikroby a jejich produkty,
zejména toxiny) tak i endogenní pyrogeny (interleukin 1 a 6, tumor necrosis factor,
interferon alfa atd.). Výsledkem je spušt
ní cytokinové kaskády s indukcí syntézy
prostaglandinu E2 a ve svém dsledku aktivace termoregulaního centra v hypothalamu.
Horeka patí mezi základní celkové píznaky infekních onemocn
ní, piemž
charakter teplotní kivky mže mít uritý diagnostický význam. Podle toho rozeznáváme
horeku setrvalou, kontinuální, s minimálními výkyvy b
hem dne (nap. pi bakteriální
pneumonii, akutní endokarditid
, bišním tyfu, meningitid
, resp. meningoencefalitid
,
tropické malárii), horeku remitentní s denními výkyvy v
tšími než 2 oC, ale bez poklesu
k norm
(nap. pi TBC, sepsi), horeku intermitentní s velkými výkyvy teploty, ale teplota
v minimu klesá na normu (abscesy, akutní pyelonefritida, cholangoitida, sepse, kolagenózy,
tumory, event. léková horeka), horeku návratnou a vlnivou, kdy n
kolikadenní stavy
teplot jsou stídány rzn
dlouhým afebrilním obdobím (nap. brucelóza, viscerální
leishmanióza, maligní lymfomy a n
které karcinomy) a horeku dvouvlnovou, bifázickou,
kdy horeka je v prb
hu jednoho onemocn
ní perušena rzn
dlouhým, obvykle 1-7 dní
trvajícím, obdobím bez teplot (nap. klíšová meningoencefalitida, malárie i leptospirózy).
Zvláštní význam v objasn
ní etiologie febrilního stavu náleží anamnéze. Krom

charakteru teplotní kivky je dležitým diferenciáln
diagnostickým znamením i délka
horenatého stavu, kde astou píinou krátce trvajících horeek bývají infekce horních a
dolních dýchacích cest nebo infekce cest moových. S narstající dobou trvání horenatého
stavu klesá pravd
podobnost, že píina bude infekní. Vodítkem mže být i v
k pacienta
(kojenci, batolata i starší lidé), dlouhodobý zdravotní stav nemocného (onkologická
onemocn
ní, imunosuprese, diabetes mellitus, infekce HIV) i epidemiologické souvislosti


2
2
(výskyt infekce v rodin
, pobyt v pírod
, cestování, zam
stnání, pobyt v nemocnici).
Anamnéza u pacient s horekou po návratu z trop musí být velmi dkladná (navštívené
zem
, charakter pobytu, zpsob ubytování a stravování, poštípání hmyzem, profylaxe malárie,
okování ped cestou a pod.).
Nemén
dležité je i podrobné klinické vyšetení pacienta, kdy jednotlivé symptomy
onemocn
ní (rýma, kašel, kardiální šelest, exantém, meningismus, zvracení, prjmy, bolest
bicha atd.) mohou znan
usnadnit diagnostické úsilí.
Laboratorní a pomocná vyšetení mají v souasnosti již nezastupitelnou roli
v diagnostice febrilních stav. FW, KO, vyšetení moi a b
žné biochemické vyšetení
poskytuje v
tšinou jen základní orientaci. Samozejmostí jsou dle stavu a výsledk adekvátn

volená kultivaní, sérologická vyšetení a molekulárn
– biologické metody pímého prkazu
infekního agens. B
žné je i využití zobrazovacích metod (rtg, UZ, CT, event. MR).
V pípad
petrvávajících pochybností je nutné uvážit vyšetení kostní den
, lumbální
punkci, endoskopické nebo bioptické vyšetení.
Diagnostický postup by vždy m
l být co nejefektivn
jší, mít uritou posloupnost
vyšetení, jež by však respektovala šetrnost vi nemocnému. Obecn
platí, že je teba pátrat
nejprve po b
žn
se vyskytujících onemocn
ních, i když symptomatologie stavu není pro
danou chorobu zcela typická. Týmový pístup je ve v
tšin
pípad nezbytný.

8.1. HOREKA NEZNÁMÉHO P
VODU (fever of unknown origin – FUO)
Klasicky definovaná horeka neznámého pvodu je horekou nad 38,3 oC bez ohledu
na projevy, trvající nejmén
3 týdny, piemž diagnóza tohoto stavu nebyla stanovena ani po
týden trvajícím vyšetovacím programu za hospitalizace. V souasnosti se upednostují
kriteria, kdy k charakteristice FUO staí neobjasn
nost horenatého stavu po týden trvajícím
vyšetovacím programu (resp. 2 ambulantních návšt
vách i 3-denní hospitalizaci). Toto
„zkrácené schema” však v našich podmínkách nepovažujeme za reálné.

Tab. . 1. Hlavní etiologické kategorie horeky neznámého pvodu – frekvence výskytu
Infekce* 34 %*
Nádory* 20 %*
Systémová onemocn
ní pojiva* 13 %*
Ostatní* 20 %*
Neobjasn
no* 13 %*


3
3

Tab. . 2. Horeka neznámého pvodu – hlavní píiny
Infekce*
TBC, atypické mykobakteriózy*
Abscesy, zvlášt
v dutin
bišní a pánevní oblasti*
Sepse*
Osteomyelitidy*
Infekní endokarditida*
Infekní choroby (etiol. bakterie, viry, plísn
, paraziti)*
Nádory*
Lymfomy, leukemie*
Melanom, sarkom*
Myelodysplastické syndromy*
Solidní nádory (karcinom ledvin, hepatocelulární karcinom, bronchogenní karcinom, *
myxom sín
)*
Systémová onemocnní pojiva*
Juvenilní revmatoidní artritida*
Systémový lupus erytematodes*
Obrovskobun
ná arteriitida, Takayasuova arteriitida*
Polyarteriitis nodosa, Wegenerova granulomatóza*
Kryoglobulinemie*
Ostatní*
Léková horeka (antihistaminika, antiepileptika, nesteroidní antirevmatika, chinidin,*
prokainamid, i.v. drogy atd.)*
Plicní embolie*
Alkoholická hepatitida, autoimunní hepatitidy*
Hypertyreóza*
Feochromocytom, adrenální insuficience*
Whippleova choroba*
Skryté hematomy*
Um
lá a pedstíraná horeka*



4
4





Terapie. Nad
ji na úsp
ch má pouze léba kauzální. K symptomatické léb
horeky
pistupujeme individuáln
. Obvykle podáváme antipyretika i nesteroidní antirevmatika
s antipyretickým efektem dle klinického stavu nemocného až pi teplot
nad 38,5 oC (u d
tí
s anamnézou febrilních keí však s tlumením teploty neotálíme). Krom
antipyretik
(acetaminofen, nesteroidní antirevmatika, nap. ibuprofen, u d
tí nad 10 let v
ku a dosp
lých
i kys. acetylosalicylová) lze využít zábal, event. sprchování (jen u osob bez známek poruchy
periferní cirkulace) i aplikace infúze pes led (pi hyperpyrexii). Souástí základních opatení
u febrilních kojenc a batolat je i prevence febrilních keí (diazepam).
Prognóza. Závisí na vyvolávající píin
. N
kdy se podaí pvod horeky odhalit až po delší
dob
i pi znovuvzplanutí nemoci, nicmén
asi 10-15 % horenatých stav zstane
neobjasn
no.

9. MENINGEÁLNÍ SYNDROM A BOLESTI HLAVY
Meningeální syndrom je soubor subjektivních a objektivních píznak, které vznikají v
dsledku drážd
ní mozkomíšních plen u neuroinfekcí zán
tem, u jiných stav krvácením,
nádorovou infiltrací plen nebo jen zm
nami likvorové tenze, teplotou apod. Drážd
ní plen
vede k drážd
ní nervových koen (procházejících pes pleny), a tím ke kontrakcím svalstva,
zvlášt
paravertebrálního. Subjektivní píznaky: bolest hlavy, nausea, hyperestézie,
fotofobie. Objektivní píznaky: meningeální píznaky (jevy) : opozice šíje (vázne flexe
šíje), spine sign (u ležícího pacienta vázne pokus o posazení a piblížení ela ke kolenm),
Lassegue (u ležícího pacienta pokus o flexi v kyelních kloubech pi extenzi v kolenních
kloubech), dále nap. Kernig, Brudzinski, apod. asto je pítomné zvracení. Bolesti hlavy jsou
prvodním znakem neuroinfekcí a astým prvodním jevem všech infekních chorob.
Diferenciální diagnostika cefalgií mže být obtížná a musí zvažovat možnosti uvedené níže.

9.1. PRIMÁRNÍ BOLESTI HLAVY


5
5
Migréna. Záchvatovitá bodavá bolest na jedné stran
hlavy, která obvykle pulsuje
spolen
se srdení akcí. Velmi asto se zhoršuje pohybem nebo vynucenou polohou a asto
je provázena nevolností a zvracením. Tenzní typ bolesti hlavy. Obasná epizodická tenzní
bolest hlavy, bolest nastupující po nevyspání, jako projev kocoviny, po nepíjemné pracovní
zát
ži nebo stresu. Chronická tenzní bolest hlavy mže sužovat prakticky denn
a n
kdy i
týdny bez pestání. Cluster headache a chronická paroxysmální hemikranie. V prvním
pípad
jsou ast
ji postiženi muži kolem 30. roku, kteí mají krátké intenzivní bolesti
(peri)orbitáln
trvající 15-180min, n
kolikrát denn
, pravideln
. Jsou patrné projevy v míst

bolesti (slzení, otok…). V druhém pípad
jsou v
tšinou postiženy ženy mající bolest
periorbitáln
po dobu 2-40 min.

9.2. SEKUNDÁRNÍ BOLESTI HLAVY
Bolest hlavy spojená s úrazem hlavy. Záchvatovitá bodavá bolest na jedné stran

hlavy, která obvykle pulsuje spolen
se srdení akcí. Velmi asto se zhoršuje pohybem nebo
vynucenou polohou a asto je provázena nevolností a zvracením. Bolest hlavy spojená s
cévními onemocnními. Akutní mozková ischémie, intrakraniální hematom,
subarachnoidální krvácení, nekrvácející cévní malformace, arteriitidy, žilní trombóza,
arteriální hypertenze. Bolest hlavy spojená s nevaskulárním intrakraniálním
onemocnním. Likvorová hypertenze, likvorová hypotenze, intrakraniální infekce, bolest
hlavy spojená s intratekální aplikací, intrakraniální nádory. Další píiny vyvolávající bolesti
hlavy jsou obvykle doprovázeny jinými subjektivními potížemi i objektivními nálezy, které
vedou k diagnóze základního onemocn
ní nebo odhalení inzultu – systémové infekce virové a
bakteriální, psobení chemických látek nebo jejich vynechání, poruchy metabolismu,
hypoxie, hyperkapnie, hypoglykémie, dialýza, jiná onemocn
ní lebky, krku, oí, uší, nosu,
sinus, zub, úst nebo jiných obliejových i hlavových struktur. Píkladem je cervikogenní
cefalea z bloku cervikokraniální junkce nebo kraniální neuralgie (bolest nervového kmene).
Pes veškerou snahu se n
který typ bolesti hlavy nepodaí zaadit do souasné klasifikace
(neklasifikovatelná bolest hlavy).

10. SEPSE, SEPTICKÝ ŠOK

Sepse je syndrom systémové zán
tlivé odpov
di (SIRS – z anglického termínu
systemic inflammatory response syndrom) vyvolaný infekním procesem.
Pes dlouhou historii pokus o úinnou lébu zstává sepse nejast
jší píinou smrti
na nekoronárních jednotkách intenzivní pée a septický šok stojí hned na druhém míst
za


6
6
kardiogenním šokem v píinách smrti v nemocnici. Ve sv
t
je zaznamenán každým rokem
nejmén
1 milion septických píhod.
SIRS je charakterizován následujícími nálezy:
teplotou > 38° nebo < 36° C
frekvencí srdení > 90/min. (tachykardie)
frekvencí dechovou > 20/min. (tachypnoe) nebo PaCO2 < 4,3 kPa (32 mm Hg)
potem leukocyt >12x103/mm3 nebo < 4x103/mm3 nebo > 0,10 tyí v diferenciálu.
Tžká sepse je sepse s pítomností orgánové dysfunkce s hypotenzí a/nebo prkazem
hypoperfuze. Pedstavuje uritou fázi kontinuálního pechodu choroby ze sepse do septického
šoku.
Septický šok je sepse s hypotenzí (systolický tlak mén
než 90 mm Hg nebo snížen o
40 mm Hg proti výchozí základní hodnot
), která trvá pes adekvátní tekutinovou resuscitaci.
Jsou pítomny poruchy perfuze, které se mohou projevit bledostí, pocením, prostrací,
nehmatným i slab
hmatným pulsem a mohou rezultovat v laktátovou acidózu, oligurii,
pípadn
akutní alteraci v
domí. Poruchy perfuze mohou petrvávat i po úprav
tlaku po
podání inotropních nebo presorických látek.
Ne vzácn
se v souvislosti se sepsí setkáme s termínem syndromu multiorgánové
dysfunkce (MODS – z anglického multiple organ dysfunction syndrome), kterým se oznauje
alterace funkce více orgán nezávisle na tom, zda spoušt
cím faktorem je infekce i jiná
píina.
Etiologie a epidemiologie. Mezi nejast
jší agens vyvolávající komunitní sepse patí
Staphylococcus aureus, Escherichia coli a Streptococcus pneumoniae. Etiologie
nozokomiálních sepsí je nejast
ji gramnegativní, a v posledních letech narstá podíl
koaguláza-negativních stafylokok
, zvlášt
Staphylococcus epidermidis, enterokok
a
Candida spp.
V úvaze o etiologii je nutno brát ohled na v
k nemocného, pípadné základní
onemocn
ní, dosavadní lébu a jiné rizikové faktory. Významná je nedávná anamnéza
invazivních zákrok, vetn
chirurgických, splenektomie (pozor na fulminantní sepse a
meningitidy pedevším pneumokokové etiologie, ale také meningokokové a hemofilové).
Vrozené chlopové vady vzbuzují podezení na endokarditidu. K invazivním bakteriálním
infekcím inklinují i intravenózní narkomani a jiní jedinci s imunodeficiencí.
Iniciální fáze sepse je charakterizována produkcí prozán
tlivých mediátor, ke kterým
patí cytokiny, komplement a koagulaní a fibrinolytické systémy. Navíc jsou aktivovány
buky obranného systému hostitele, nap. neutrofily, mononukleáry a endoteliální buky.


7
7
Nejvýznamn
jšími prozán
tlivými cytokiny jsou tumor nekrotizující faktor-
a interleukin-1;
psobí synergicky a jsou z velké ásti odpov
dné za vývoj SIRS a druhotné poškození tkání u
nemocných se sepsí.
Sepse vede ke snížení systémové cévní rezistence a ke generalizované poruše
distribuce krevního prtoku. Efektivní intravaskulární objem je redukován, což je hlavní
píinou ob
hové instability. Pispívá i deprese funkce srdeních komor.
Klinické projevy
obvyklé mén
obvyklé (event. pi t
žké sepsi)
horeka, tesavka, myalgie hypotermie
tachykardie šok, laktátová acidóza, ARDS
tachypnoe /respiraní alkalóza/ azotemie, oligurie
hypoxemie leukopenie, leukemoidní reakce
proteinurie anemie, trombocytopenie, DIC
leukocytóza, posun doleva, toxické zrn
ní alterace v
domí
eosinopenie krvácení do GIT
hypoferremie kožní projevy
známky jaterní léze zm
ny na oním pozadí
hyperglykemie u diabetik hypoglykemie
Diagnóza. Anamnéza a fyzikální vyšetení dovolí vzhledem k uvedené symptomatologii
vyslovit dvodné podezení ze sepse. Z laboratorních vyšetení krevní obraz s nálezem
leukocytózy i leukopenie s posunem doleva a event. toxickým zrn
ním podpoí diagnózu
akutní bakteriální infekce. Cenným vyšetením je i C reaktivní protein, jehož hodnota však
mže být v prvních desítkách hodin onemocn
ní normální nebo jen nevýznamn
zvýšená.
Prodleva patologického urychlení sedimentace erytrocyt však bývá podstatn
delší – i adu
dn. Vyšetení dusíkatých látek a jaterních test mohou odhalit orgánová postižení. Diagnózu
mže potvrdit výsledek hemokultury, kterou odebereme v odstupu desítek minut 2-3x, pokud
možno ped nasazením antibiotické terapie. Lze doporuit i odebrání hemokultury na
anaerobní kultivaci. Standardn
neprovádíme u komunitních sepsí vyšetení na mykotickou
etiologii; Candida spp. však vyroste i na b
žn
používaných mediích. V pípad
kožních
projev je možno provést aspiraci obsahu eflorescencí i biopsii a provést mikroskopické
vyšetení, event. kultivaci. Ani tento postup však nepatí mezi standardn
provád
nou
diagnostiku. Spektrum laboratorních vyšetení dopluje kompletní vyšetení moi, kultivaní
vyšetení dostupného materiálu (mnohdy je nezbytné i vyšetení mozkomíšního moku), RTG
plic a vedlejších nosních dutin, EKG, ultrazvukové vyšetení bicha a další zobrazovací


8
8
metody CT a NMR, v indikovaných pípadech i scintigrafie. Samozejmou souástí jsou i
adekvátn
indikovaná konziliární vyšetení.
Diagnóza sepse není snadná. První problém je v prkazu infekce jako primární píiny
SIRS. Syndrom mže totiž vyvolat i závažn
jší trauma, chirurgický zákrok, pankreatitida,
infarkt myokardu a další inzulty. Mnohdy je velice nesnadné vypátrat primární ložisko
infekce a n
kdy se to ani nezdaí. A konen
je nutno interpretovat mikrobiologické nálezy a
odlišit event. kolonizaci i pechodnou bakteriemii od infekce s následným rozvojem sepse.
Diferenciální diagnóza. Vzhledem k pestré etiologii je zásadním krokem získání validního
bakteriologického nálezu, a již z krve, likvoru nebo primárního ložiska. Z klinického
prb
hu nelze pojmout podezení na etiologii sepse, až na zcela malé výjimky (nap.
meningokoková sepse). Pi septickém prb
hu onemocn
ní je nutno odlišit n
které více mén

vyhran
né jednotky bakteriální etiologie, pedevším leptospirózy, salmonelózy, syndrom
septického šoku, bišní tyf.
Terapie. Pedevším je nutno zajistit vitální funkce, adekvátní napln
ní krevního eišt
a
kontinuální monitoring vitálních funkcí. Vlastní terapie spoívá v racionální antibiotické
terapii, kontrole infekního ložiska a podpoe selhávajících orgán.
V antibiotické terapii komunitní sepse nezjišt
né etiologie se v našich podmínkách
stále osv
duje kombinace ampicilinu, oxacilinu a gentamicinu v horní ásti rozmezí
dávkovacího schematu. Alternativou je tetí nebo tvrtá generace cefalosporin, event.
karbapenemy. Posledn
jmenovaná skupina by se však nem
la stát standardním antibiotikem
první volby. M
la by být chrán
na jako významné záložní antibiotikum pro lébu t
žko
zvladatelných život ohrožujících infekcí. V pípad
pozitivních nález hemokultur lébu
redukujeme, pípadn
zm
níme. Pon
kud jiný a vysoce individuální pístup vyžadují
nozokomiální sepse. Uritou „výhodou“ je skutenost, že obvykle známe dosti brzy
etiologické agens izolované z krve nebo zjevného ložiska.
Kontrola infekního ložiska není limitována jen pípadným chirurgickým zákrokem,
nap. drenáží abscesu i toaletou rány, ale zahrnuje i odstran
ní kolonizovaných cizích t
les
(kanyl, katetr) a péi o tracheostoma.
Podpora selhávajících orgán spoívá v zajišt
ní adekvátní ventilace, ob
hu, diurézy a
v korekci metabolických poruch. Pi korekci hypotenze dnes dáváme pednost v první volb

norepinefrinu (Noradrenalin), alternativou je dopamin (Tensamin), nedoporuuje se však jeho
rutinní podávání za úelem „protekce renálních funkcí“. Pokud je dopamin podáván, m
lo by
být jeho užití asov
limitováno vzhledem k možnému imunosupresivnímu úinku.
Dobutamin (Dobutamin, Dobutrex) a epinefrin (Adrenalin) jsou vyhrazeny pro specifické


9
9
indikace. Je však teba mít na pam
ti, že korekce hypovolemie je nezbytným pedpokladem
podávání všech vazoaktivních látek.
Imunologický pístup k sepsi je vysoce individuální a je pedm
tem diskuse i dalších
studií (imunoglobuliny, kortikosteroidy, antitrombin III, aktivovaný protein C).
Prognóza. Rozdílná a nejistá dle etiologie, v
ku, výchozího zdravotního stavu postiženého a
vasnosti diagnózy a terapie. Smrtnost septického šoku dosahuje až desítek procent. Pracovní
neschopnost vysoce individuální, vždy však týdny až m
síce.
Prevence. Racionální životospráva, prevence úraz, resp. adekvátní ošetení ran,
v indikovaných pípadech chemoprofylaxe, imunizace osob s imunodeficiencí.

11. SYNDROM TOXICKÉHO ŠOKU (TSS – z anglického toxic shock syndrome)
Multisystémové onemocn
ní vyvolané toxinem charakterizované rychlým nástupem
vysoké horeky, hypotenzí, kožními projevy ve form
erytému nebo makulózního exantému
s následnou deskvamací kže za 1-2 týdny, zán
tlivým postižením sliznic, myalgiemi,
bolestmi hlavy. Poprvé pozorován u žen, které používaly menstruaní tampony.
Etiologie a epidemiologie. Uplatuje se pyrogenní exotoxin TSS toxin-l zlatého stafylokoka,
ale pibývají zprávy o výskytu syndromu toxického šoku i pi infekci Streptococcus pyogenes.
V pípad
syndromu toxického šoku mžeme mluvit o nové taktice "starých patogen", která
se uplatuje nejen pi použití menstruaních tampón, ale i v jiných situacích, nap. pi
infekcích post partum, po chirurgických zákrocích u obou pohlaví (tampón ponechaný v
operaním poli). TSS mže komplikovat jakoukoli ložiskovou stafylokokovou i
stre