Infektologie - doc. Václav Dostál - part 1

se
adí i NK-
buky, p
irození zabíjei, odpovídající morfologicky velkým granulaním lymfocytm.
Nespecifická imunitní odpov nastupuje vtšinou bhem hodin po iniciálním inzultu
infekním agens. Naopak specifická protilátková a bukami zprost
edkovaná imunita se
rozvíjí dny až týdny po primární expozici. Je však asto pro kompletní uzdravení nezbytná.
Specifická imunita je zajišována T a B lymfocyty za spolupráce všech pomocných bunk
imunity, cytokin a komplementu. K funkcím T lymfocyt pat
í regulace ostatních bunk


22
22
zúastnných na imunitní odpovdi, likvidace patogen, pop
. i vlastních bunk jimi
infikovaných nebo bunk nádorových. B lymfocyty se po setkání s antigenem a za p
ispní T
lymfocyt p
emují na plasmatické buky, které tvo
í protilátky (imunoglobuliny). Pojmu
specifická imunita se užívá z toho dvodu, že lymfocyty jsou vybaveny povrchovými
strukturami (molekulami), které jsou schopny specificky rozpoznat antigen.
Antigen je struktura, kterou je makroorganismus schopen rozpoznat jako cizí a proti
níž je schopen vyrobit protilátky. Psobí vyvolání specifické odpovdi jen malou oblastí
(antigenní epitop). Superantigen je antigenní struktura, která je schopna polyklonální
aktivace lymfocyt. Neváže se na receptor do jeho vazebného místa jako klasický antigen,
nýbrž jako intaktní molekula na molekulu HLA systému. Dochází k následné aktivaci
lymfocyt s masivním vyplavením cytokin, které mohou vyvolat šok. Snad nejvíce se
uplatují superantigeny bakteriálního pvodu, vtšinou bakteriální toxiny. Producenty
superantigen jsou nap
. Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas
aeruginosa.
Všechny infekní choroby zaínají na hostitelov povrchu s výjimkou intrauterinních
infekcí. První bariérou je tedy velká plocha povrchu hostitele – kže a trakt respiraní,
gastrointestinální a urogenitální. Kže je skutenou fyzikální bariérou, kterou zvyšuje
mohutná deskvamace jejího povrchu. Prostá spray suspenze bakterií na kožní kryt obvykle
nezpsobí žádnou škodu. Rychlé vyschnutí dostauje k eliminaci vtšiny bakterií. Navíc
antibakteriáln psobí mastné kyseliny v povrchových vrstvách i pH samo o sob. P
ímá
intradermální inokulace virulentních bakterií dobrovolníkm vyvolala infekce až po dávce 5-
10 milion živých mikrob až na malé výjimky, jakou je nap
. Francisella tularensis, která i
po velmi malé dávce zpsobí závažnou infekci. Ovšem jakékoli porušení integrity kže
znamená ztrátu dokonalosti této bariéry, od prosté erose až po závažnou popáleninu i
lékovou exfoliativní dermatitidu. Dosti asto jde o rány s p
ítomností cizího tlesa nebo
intravenózní kanyly, které se mohou stát místem, kde se zachytí infekce.
Krom integrity slizni
ního povrchu psobí protektivn i kyselá sekrece žaludení
sliznice, která nií vtšinu mikrobiálních forem života. Avšak žaludení acidita mže být
modifikována požitím potravy nebo nkterých substancí, zvlášt lék, které neutralizují
kyselinu. Stejný efekt mohou mít i nkteré choroby nebo chirurgické zákroky. Tato bariéra
mže být p
ekonána i požitím velkého množství bakterií, nap
. salmonel. Další protektivní
výbavou zažívacího traktu je rychlá motilita. Ta však mže mít za následek krátký transitní
as pro mikroorganismy, které tak mohou p
ežít kyselé prost
edí žaludku. Distální partie
zažívacího traktu obývá enormní množství vlastní bakteriální flóry, která hraje kompetitivní


23
23
roli p
i uplatování exogenních patogenních mikroorganism. Vlastní flóra však mže být
alterována užíváním antibiotik, což mže usnadnit pomnožení patogen.
Neporušený slizniní povrch respiraního traktu spolu s hlenovým povlakem
zachycují vtšinu mikroorganism. Hlen se pomocí
asinek dostává do horních partií
respiraního traktu, odkud je vykašláván a reflexn polykán a doslova odesílán do
sterilizujícího prost
edí žaludku.
Konen v moovém traktu je nejúinnjší protekcí proud moi. Dokladem úinnosti
tohoto mechanismu je experimentální instilace mikroorganism schopných vyvolat infekci do
moového mchý
e, která je následována promptní eliminací mikrob moí, aniž by došlo
k zántu.
Mnohé ze jmenovaných bunných povrch tvo
ících první bariéru vi infekci mají
receptory, které umožují zachycení patogenních mikroorganism, ale i snížení úinnosti
jednoduchých fyzikálních prost
edk eliminace tchto agens. Obstrukce v jakékoli z tchto
oblastí, v gastrointestinálním, respiraním i urogenitálním traktu, a již z dvod
mechanických nebo v dsledku nemoci, mže zmnit bariéru natolik, že se bu rezidentní
nebo invazivní mikrobiální flóra pomnoží a vyvolá onemocnní.
Po narušení zevní fyzikální bariéry pronikají mikroorganismy do vnit
ního prost
edí,
které je však rovnž pro jejich invazi nep
íznivé. Setkávají se tu s velice komplexní bun
nou
odpovdí zvanou zánt se známými charakteristickými známkami – rubor et tumor cum calor
et dolor. Typ celulární odpovdi je závislý na ase i specificit mikroorganismu. Všeobecn
lze
íci, že polymorfonukleáry jsou primárn úinné proti extracelulárním bakteriím.
Polymorfonukleární buky (PMN) a makrofágy jsou hostitelovými „profesionálními
fagocyty“. PMN jsou vysoce mobilní, krátce žijící krevní buky, které rychle dosahují lokalit
ohrožených infekcí, aby tu pohlcovaly a destruovaly mikrobiální invadory. Naopak
makrofágy cirkulují p
echodn a dlouhodob se usazují ve tkáních, zvlášt ve slezin, játrech
a plicích. Jejich psobení je významn zvyšováno p
ítomností komplementu, který je vybaven
širokým spektrem antimikrobiálních vlastností jako je chemotaxe, opsonizace a lýza. Pozdjší
produkce specifických protilátek znan zvýrazní psobení tchto bunk.
Komplement a protilátky jsou nejvtšími solubilními mediátory imunity v séru.
Zajišují významnou specifickou a nespecifickou ochranu proti extracelulárním a virovým
patogenm. Komplementový systém je sbírkou více než 20 protein, které enzymaticky
p
ipravují proteinové komplexy vybavené opsonizaními a mikrobicidními vlastnostmi.
Specifická aktivace komplementu klasickou cestou je spuštna, jakmile se protilátky váží na
mikroba. Nespecifická aktivace (alternative pathway) je stimulována po expozici uritým


24
24
typm povrchových mikrobiálních komponent a nevyžaduje p
ítomnost protilátek. A jestliže
jsou tyto protilátky p
ítomny v séru již p
ed infekcí, pak k onemocnní obvykle vbec
nedojde.
Makrofágy a následn multinukleární obrovské buky a epiteloidní buky jsou
nejúinnjší vi mykobakteriálním a mykotickým infekcím, interferon, lymfocyty a
specifický globulin vi progredující virové infekci. Konen eosinofily hrají roli u nkterých
parazitárních infekcí.
Je t
eba mít ovšem na pamti, že krom mikrobiální invaze mohou zántlivou
odpov spustit i jiné inzulty – fyzikální, chemické nebo imunologické rezultující asto
v obraz tžko odlišitelný od infekce. U bakteriálních infekcí obvykle první desítky minut
hostitelovy odpovdi rozhodují o tom, zda invadující mikroorganismus vyvolá onemocnní.
Za tchto okolností není pochyb o tom, že i minimální alterace chemotaxe, fagocytózy,
komplementu a intracelulární cidie mohou být odpovdné za urité infekní choroby. A
dnešní imunologické vyšet
ovací metody mohou tyto diskrétní poruchy imunitních funkcí
rozpoznat.
Krom klasických obranných mechanism polymorfonukleár, specifických globulin
a komplementu provokuje
ada mikrobiálních patogen p
i invazi hostitele specifickou
bunnou imunitu. Ta je zprost
edkována psobením specificky sensibilizovaných T
lymfocyt a je podpo
ena interakcí lymfocyt a makrofág. Bunná imunita má nejvtší
úinek v obran proti fakultativním intracelulárním patogenm, a již jde o bakterie, viry
nebo ostatní agens. Bohužel,
ada chorob stejn jako medikament mže interferovat
s bunnou imunitou a dovolit tak replikaci zmínných agens rezultujících v onemocnní.
P
ekoná-li invadující mikroorganismus lokalizující efekt zántu, narazí na další
obranné bariéry – fascie, svaly, serózní dutiny, kosti a konen na rozsáhlou bariéru
lymfatického systému s jeho filtraními mechanismy lymfatických uzlin a potenciálem
fagocyt. Ale i tyto dmyslné bariéry za uritých okolností invadující agens p
ekoná, a již
díky kvantitativní p
evaze nebo schopnosti odolat fagocytóze, a proniká do krevního
eišt.
Bakteriémie (fungémie, virémie, parazitémie) signalizuje selhání lokálních bariér a obvykle
znamená p
edzvst závažnjšího onemocnní. Ale ani v tento okamžik není vše ztraceno.
Makroorganismus je totiž vybaven neuv
iteln úinnými istícími mechanismy
roztroušenými po celém tle, které zajišuje retikuloendoteliální systém koncentrovaný
v játrech, slezin, kostní d
eni a v plicích. P
esto však mohou nkteré mikroorganismy p
ežít a
dát vznik metastatickým postižením mozku, srdce, kloub a dalších orgán.


25
25
Rovnováha mezi mikrobiální virulencí a hostitelovou imunitou uruje vývoj a
výsledek nemoci. O infekním onemocnní mluvíme, jestliže mikroorganismus vyvolá
p
íznaky zántu i orgánové dysfunkce. Ty mohou být zpsobeny infekcí etiologickým agens,
které se v hostiteli pomnoží, anebo intoxikací hostitele bunnými toxiny produkovanými
v mnoha p
ípadech neinfikujícími mikroorganismy mimo prost
edí hostitele. A je infekce
zjevná nebo ne, její vývoj a výsledek bývá následující:
– uzdravení s eliminací infikujícího agens
– stav nosiství (prolongovaná exkrece agens)
– latentní infekce ( perzistence agens ve tkáních hostitele)
– chronická infekce
– smrt hostitele.
Jestliže hostitelova reakce eradikuje invadující agens, dojde k uzdravení, asto
s úplnou imunitou vi reinfekci. Jestliže hostitelova odpov je vyrovnána s mikrobiálními
faktory, mže rezultovat chronické onemocnní. V jiném p
ípad mže imunitní odpov
jednoduše „zahnat“ patogena do latentního stavu v uritém chránném míst jako jsou buky
nervových ganglií. Následn však mže dojít k jeho aktivaci. asto k tomu dochází p
i infekci
herpetickými viry, toxoplasmou a mykobakteriemi, zvlášt p
i imunosupresi. Jestliže
hostitelova obrana eliminuje invazivní infekci, ale dovolí další proliferaci mikroorganismu na
sliznicích, mže dojít ke stavu nosiství.
Za uritých okolností mže být imunitní systém narušen. To mže vést
k imunodeficienci, hypersenzitivit nebo autoimunitnímu onemocnní. Každý
nemocný infekní chorobou je do urité míry hostitelem s poškozenou imunitou. V nkterých
p
ípadech však nejsme schopni defekt definovat. Mezi nejastji postiženými jsou velmi
mladí a velmi sta
í jedinci. I nkterá onemocnní jako alkoholismus a diabetes mellitus jsou
astji spojena s infekcí. I o nutriním deficitu je známo, že p
ispívá k infekci. Základní
onemocnní postihující hematopoetický systém, Hodgkinova choroba a jiné lymfomy,
leukemie a mnohoetný myelom, jsou zpravidla spojena s vysokou frekvencí infekcí. Nejinak
je tomu u pacient postižených solidními tumory, karcinomy a sarkomy. Navíc mohou i
nkteré léky nep
ízniv ovlivovat imunitní systém, kortikoterapie, cytostatická léba a další
postupy používané v onkologii i interní medicín. Stejn i jedinci s infekcí HIV jsou velice
vnímaví vi rzným mikrobiálním invazím. Obdobné problémy lze oekávat i u populace
s ostatními získanými i vrozenými imunodeficitními stavy.
Dále je t
eba vzít v úvahu situace, které souvisí s medicínským pokrokem. Setkáváme
se s nimi v nemocnicích a jsou spojeny s nozokomiálními infekcemi. Jde p
edevším o


26
26
invazivní diagnostické i terapeutické výkony. P
estože jde vtšinou o mikroorganismy
s nízkou patogenitou, jsou tato agens schopna vyvolat závažná onemocnní za uritých
okolností, kdy jsou porušeny mechanické bariéry, nap
. i p
i bžném použití intravenózních
kanyl a moových katetr.
V posledních desetiletích se vnuje zvýšená pozornost poruchám obranných
mechanism hostitele, které otvírají dve
e infekci vlastní mikrobiální florou. Pokrok ve
zdravotnických službách, vakcíny, antibiotika a zlepšená výživa významn zredukovaly
infekce jako jednu z obvyklých p
íin úmrtí v lidské populaci. Zárove však pokroky v léb
s následnou alterací obranných mechanism hostitele zásadn zvýšily incidenci infekních
nemocí souvisejících s medicínským pokrokem.

3. KLINICKÁ CHARAKTERISTIKA OBORU
Infektologie je oborem interdisciplinárním. Je to dáno p
edevším nesystémovou
orientací oboru, tendencí
ady infekcí ke generalizaci a nutností vytvá
et komplexní systémy
informací. Zabývá se problematikou nemocí, v jejichž patogenezi hraje rozhodující úlohu
infekní proces jako výsledek interakce dvou mnlivých živých organism, mikro- a
makroorganismu. Infek
ní nemoci mají urité znaky, které je odlišují od nemocí, jež jsou
p
edmtem zájmu jiných medicínských obor:
– pvodce onemocnní je živý a promnlivý
– etiopatogeneze vtšiny infekních onemocnní je známá
– p
irozeným kontaktem s infekním agens nebo aktivní i pasivní imunizací vzniká doasná
nebo trvalá imunita
– mezi pvodcem nemoci a hostitelem mže existovat rovnovážný stav (s nebo bez
vyluování mikroorganismu)
– na jednom onemocnní se mže podílet více etiologických agens
– u nkterých agens je zjevná tendence k chronickému prbhu a recidivám onemocnní
– u nkterých agens existuje p
enos na humánní a/nebo animální úrovni
Zájem oboru se soust
euje na všechny významné faktory, které mohou ovlivnit
prbh infekní nemoci. Klinická praxe i vzdlávání v takto obtížn definovatelném oboru
není snadná. P
ibývá specialist v nejrznjších podoborech, zatímco ve vtšin p
ípad je
t
eba peovat o "celého nemocného".
Praxe v diagnostice a léb infekních nemocí není ve svt jednotná. Relativn málo
infekních lžek mají v Dánsku, Španlsku, Švýcarsku, Holandsku, v Kanad i dalších
zemích. Jsou využívána p
edevším pro nemocné s diagnózou AIDS, zatímco nemocní s


27
27
ostatními infekními chorobami, vetn virových hepatitid, jsou obvykle hospitalizováni na
lžcích interních oddlení, event. gastroenterologických, p
ípadn jsou léeni ambulantn.
Naopak vyšší poty lžek i hospitalizovaných nemocných bychom nalezli nejen v naší
republice a nkterých st
edoevropských zemích bývalého východního bloku, ale také nap
. ve
Francii, Švédsku a ve Skotsku.
Rozdílný p
ístup v pojetí infekní medicíny lze dokumentovat údaji z USA a
Nmecka. Zatímco v USA byl obor definován v r. 1972 s registrací asi 2000 specialist, je v
Nmecku dosud neznámá specializace v oboru infekních nemocí. Infekní obor mají tém

všechny léka
ské školy v USA, ale jen asi 10% škol v SRN (údaje z poloviny 90. let minulého
století).

3.1. PRBH INFEKNÍHO ONEMOCNNÍ
lovk je bhem svého života neustále v kontaktu s nejrznjšími mikroorganismy i
parasiticky se chovajícími vícebunnými organismy. Mikroorganismy, které kolonizují kži
a povrchy sliznic, tvo
í normální flóru lidského tla. Jejich pouhá p
ítomnost obvykle
nevyvolá infekci /onemocnní/. Je-li však p
ítomnost replikujících se mikroorganism
spojena s poškozením tkán, jde o stav definovaný jako infekce. Její prbh je z hlediska
intenzity p
íznak rozdílný:
inaparentní (bezp
íznakový) – lze prokázat pouze uritými laboratorními testy
abortivní (ne pln vyvinutý) – jen lehké p
íznaky i orgánové projevy, nemocný
nemoc obvykle „p
echodí“
stedn tžký – p
íznaky z
eteln vyznaeny, obvyklé popisy v uebnici
tžký – rychlý rozvoj nemoci, celková alterace, závažné projevy (synonyma:
fulminantní, fudroyantní, perakutní, septický, toxický prbh).
Infekní nemoci jsou již dlouho známy prost
ednictvím reakce hostitele, kterou
provokují: horeka, zrychlený puls, t
esavka, lokální zánt, katabolismus bílkovin,
kvantitativní i kvalitativní zmny krevních element, sérové projevy reakce akutní fáze.
Vlastní prbh infekního onemocnní má v typickém projevu nkolik fází:
Inkuba
ní doba je asový úsek od nákazy k prvním p
íznakm nemoci. Je pro každou
infekní chorobu do urité míry charakteristická, i když kolísá v uritých mezích. Nejkratší
inkubaní doba uruje nejasnjší datum p
edpokládaného propuknutí nemoci u kontaktní
osoby, nejdelší udává, kdy mže dojít nejpozdji k vzniku onemocnní po posledním
kontaktu s nemocným. Je však nutno vzít v úvahu event. pasivní imunizaci kontaktní osoby a
p
ípadnou imunodeficienci.


28
28
Prodromální stadium oznauje období prvních necharakteristických p
íznak
nemoci, trvá hodiny až dny a nebývá konstantní. Pokud je p
ítomno, je více mén uniformní u
vtšiny infekních nemocí – horeka, únava, nevolnost, bolesti hlavy, sval a kloub, katar
horních cest dýchacích, snížená chu k jídlu ( u kojenc je to již známka závažnjšího
onemocnní), ale i ztráta aktivity a porucha koncentrace. Objektivní nález bývá vtšinou
chudý.
Stadium typických píznak bývá obvykle zpsobeno lokalizací procesu a trvá
obvykle dny až dva týdny, p
i komplikacích se prodlužuje na
adu týdn až msíc. U
nkterých nemocných dochází ve stadiu ústupu klinických projev nebo v asné
rekonvalescenci k novému vzplanutí p
íznak pod obrazem pvodní nemoci – mluvíme o
relapsu. Opakované onemocnní s delším asovým odstupem oznaujeme za recidivu.
Opakovaná infekce stejným agens je nazývána reinfekcí, nasedající další infekce jiným agens
superinfekcí. V menším procentu p
ípad dochází k p
echodu do chronického stadia,
vtšinou u perzistujících agens, jako jsou viry hepatitidy B a C nebo borelie. Tento stav
oznaujeme dle projev jako chronickou infekci, a již latentní nebo aktivní, p
ípadn
exacerbaci, nebo stav nosi
ství, kdy dochází k vyluování infekního agens bez projev
nemoci.
Rekonvalescence, tj. fáze zotavování se z nemoci, je znan rozdílná, od dn až do
nkolika msíc. Úmrná k této délce je i pracovní neschopnost.
Je pozoruhodné, jak malé procento infekních nemocí koní fatáln, uvážíme-li, jak
znané množství populace je infikováno. Nkdy se dokonce tento jev oznauje pojmem
epidemiologického ledovce – vtšina interakcí hostitele s mikroorganismem koní bez
prniku agens nebo pouze kolonizací a jen menší ást nemocí nebo smrtí. Odpov
nemocného závisí na
ad faktor vetn jeho imunitní kompetence, p
edchozí „zkušenosti“
se stejným i podobným patogenem a genetickou výbavou. Manifestace infekních nemocí
znamená totiž neustálé balancování mezi p
ímým efektem patogena nebo jeho toxin a
odpovdí postiženého jedince.

4. DIAGNOSTIKA INFEKNÍCH NEMOCÍ
V posledních desetiletích jsme svdky nebývalého rozší
ení diagnostických možností
ve všech oblastech medicíny, infekní nemoci nevyjímaje. V pop
edí stojí p
edevším moderní
zobrazovací metody a diagnostika využívající pokrok v oblasti molekulární biologie. P
esto
nelze pochybovat o významu základních diagnostických krok, kterými jsou precizní
anamnéza a fyzikální vyšet
ení.


29
29
Diagnostický postup mžeme rozdlit na dv související, ale ponkud odlišné etapy:
1. Základní klinickou orientaci spoívající v sestavení klinické databáze na podklad
anamnézy, fyzikálního vyšet
ení a pomocných vyšet
ení. 2. Interpretaci tchto dat ve vztahu
k porušené funkci a struktu
e orgán. Nesporn nejvýznamnjším z prvních diagnostických
krok je získání odpovídající anamnézy, o které se právem mluví jako o speciální form
umní komunikace. Anamnéza je zaátkem vztahu léka
e a pacienta, procesu, který musí být
vždy obousmrný. Na adekvátním navázání kontaktu s nemocným je závislá nejen
hodnovrnost a cena informací významných pro další sledování, diagnózu a lébu, ale i
dvra nemocného v léka
v postup. Chování nemocných se mže diametráln lišit – od
familiárního vystupování až po strach až depresi z choroby. Je p
ímo povinností léka
e svým
vystupováním uklidnit nemocného a vytvo
it podmínky pro uvolnný dialog. Doporuuje se
vždy zaínat dotazy týkajícími se aktuálních potíží a poté teprve navazovat pátráním po
prbhu nynjšího onemocnní a údajích z osobní a rodinné anamnézy. Stejnou pozornost
vnujeme epidemiologické i sociální anamnéze vetn pracovní (nezapomínat ani na bývalé
zamstnání dchodc). Ze strany léka
e je t
eba se oprostit jakéhokoli projevu spchu,
netr