Infektologie - doc. Václav Dostál - part 1

E
HGV virus hepatitidy G
HH hemoragické horeky
HHV lidský herpetický virus
HIT hemaglutinan-inhibiní test
HIV human immunodeficiency virus (virus lidské imunodeficience)
HLA lidské leukocytární antigeny
HSV herpes simplex virus
HUS hemolyticko-uremický syndrom
IE infekní endokraditida
IFT imunofluorescenní test
IgA imunoglobulin t
ídy A
IgE imunoglobulin t
ídy E
IgG imunoglobulin t
ídy G
IgG HBc Ab IgG protilátky proti core antigenu viru hepatitidy B
IgM imunoglobulin t
ídy M
IgM HBc Ab IgM protilátky proti core antigenu viru hepatitidy B
IM infekní mononukleóza
IMO invazivní meningokokové onemocnní
ISAGA immunosorbent agglutination assay
IU international unit (mezinárodní jednotka)
JIP jednotka intenzivní pée
KFR komplement-fixaní reakce
KO krevní obraz
KSHV virus Kaposiho sarkomu
LB lymeská borelióza
MBC minimální baktericidní koncentrace
MIC minimální inhibiní koncentrace
MIU milion mezinárodních jednotek
MODS multiple organ dysfunction syndrome
MPSV ministerstvo práce a sociálních vcí
MR magnetická rezonance
MRAG magnetická angiografie
MRSA meticilin rezistentní Staphylococcus aureus
MRSE meticilin rezistentní Staphylococcus epidermidis
NIFR nep
ímá imunofluorescenní reakce
NMR nukleární magnetická resonance
NN nozokomiální nákazy
nvCJD nová varianta Creutzfeldovy-Jakobovy nemoci
ORL otorinolaryngologie
OSSZ okresní zpráva sociálního zabezpeení
PCR polymerase chain reaction (polymerázová
etzová reakce)
PMN polymorfonukleární buky


14
14
PN doasná pracovní neschopnost
PNC penicilin
RIA radioimunoanalýza
RNA ribonukleová kyselina
RRR rychlá reaginová reakce
RSV respiran-syncytiální virus
SIRS systemic inflammatory response syndrom
STD sexually transmitted diseases
STM streptomycin
SZO Svtová zdravotnická organizace
TPHA Treponema pallidum hemaglutinaní test
TPI Treponema pallidum inhibiní test
TSS toxic shock syndrome (syndrom toxického šoku)
UPV úplná parenterální výživa
UPV umlá plicní ventilace
VCA antigen virové kapsidy
V východoeský region
VH virová hepatitida
VHA virová hepatitida A
VHB virová hepatitida B
VHC virová hepatitida C
VHD virová hepatitida D (delta)
VHE virová hepatitida E
VHG virová hepatitida G
VNT virus neutralizaní test
VZV varicella-zoster virus
WB imunoblotová analýza (western blotting)
WHO World Health Organization
























15
15








I. OBECNÁ ÁST
1. ZMNA SPEKTRA INFEKNÍCH NEMOCÍ
1.1. EPIDEMIOLOGICKÁ SITUACE
Domnnka, že infekní nemoci postupn vymizí i ztratí na svém významu, je mylná.
Nicmén výrazným úspchem preventivních opat
ení je snížení morbidity a mortality na
b
išní tyfus, záškrt, erný kašel, tetanus, spalniky, epidemickou parotitidu. Vrcholným
úspchem okovacích program byla eradikace varioly. Poslední p
ípad varioly byl
zaznamenán v roce l977. Na dosah ruky je eliminace poliomyelitidy, na našem území se
paralytická forma dtské obrny nevyskytla již od roku l96l.
Zatím však p
íliš nedovedeme ovlivnit výskyt etných infekcí, u nichž vstupní branou
jsou dýchací cesty – ch
ipku, streptokokové a stafylokokové infekce a nkteré zoonózy.
Nesnižují se výrazn ani nkteré infekce trávícího ústrojí, jako jsou kampylobakteriózy,
rotavirové nákazy a další. Ani výskyt virových neuroinfekcí a parazitárních nákaz se p
íliš
nemní. V posledních dvou desetiletích dokonce vzrostl výskyt salmonelových infekcí,
p
edevším infekcí zpsobených Salmonella enteritidis, s dramatickým vzestupem od roku
l989, a to nejen u nás, ale i ve svt.
Nemoci se mní podle etiologie i prbhem. Zlepšením mikrobiologické diagnostiky
jsou objevovány nemoci nové. Tžko lze dnes
íci, zda se vbec d
íve vyskytovaly anebo byly
pouze nesprávn diagnostikovány. Zmnné ekologické podmínky na Zemi, ale i nové
léebné metody vedoucí m.j. i k prodloužení života osob se závažným onemocnním,
umožnily výskyt nákaz, které d
íve nebyly známé. Ješt p
ed tvrtstoletím jsme neznali
legionelózu, lymeskou boreliózu, kampylobakteriózu, AIDS, pvodce virových prjm, ani
Kawasakiho syndrom.

1.2. INFEKNÍ NEMOCI SE MNÍ
Úspchy v prevenci a léb infekních nemocí a dojem velkého pokroku dosaženého v
hlavních medicínských oborech, a již je to významné zkvalitnní diagnostiky, vetn
prenatální, úspchy orgánové transplantace apod., ponkud zastínily ne vždy nápadné zmny


16
16
spektra infekních nemocí. P
íiny zmn nelze pln odhalit, ale význam medicínského
pokroku, migrace obyvatel, vetn turistiky a p
isthovalectví a zmny sexuálních praktik
jsou nepochybné.
Dnešní situaci dostaten vystihuje obecn p
ijímaná definice nových a nov se
objevujících infekcí (CDC Atlanta: Definition of Emerging Infections): jsou to „nové, nov se
objevující a rezistentní infekce, jejichž incidence se v lidské populaci zvýšila v posledních
dvou dekádách nebo hrozí její zvýšení v blízké budoucnosti.“
Nejdramatitjší zmnou je asi rozpoznání nových onemocnní s prominujícím
reprezentantem – HIV/AIDS. Do téže skupiny pat
í i identifikace Legionella pneumophila
jako p
íiny závažné pneumonie (legioná
ské nemoci) i pontiacké horeky, která odhalila
možnosti této bakterie imitovat Q horeku a psitakózu.
U
ady onemocnní, jejichž klinický obraz je znám již delší dobu, byla identifikována
etiologická agens, nap
. Campylobacter, jako jedna z astých p
íin bakteriální enteritidy,
Borrelia burgdorferi jako etiologické agens lymeské boreliózy, další pvodci virové
hepatitidy (C, D, E, G) d
íve oznaované souhrnn pojmem hepatitida non A - non B, atd.
Vibrio vulnificus pat
ící mezi halofilní vibria vyvolává devastující septický syndrom
pozorovaný hlavn u alkoholik a imunosuprimovaných jedinc. Rezervoárem bakterie jsou
mo
ští mkkýši a infekci lze získat jejich požitím p
i nedostateném tepelném zpracování
nebo poranním zpsobeném úst
icí i lasturou mušle. I speciální dietní i rekreaní záliby
mohou nkdy vést k poruchám zdraví, nap
. sushi (krabí maso) mže být zdrojem parazitární
infekce. Záliba v horkých koupelích, ví
ivkách a saunách bývá spojována s výskytem
pseudomonádové folikulitidy. P
íinou foudroyantní sepse mže být i Capnocytophaga,
bakterie d
íve oznaovaná jako DF-2 („dysgonic fermenter 2“). Vstupní branou mže být rána
po kousnutí psem.
Tradiní patogenní bakterie nacházejí nový ekologický prostor – Pseudomonas
aeruginosa mže vyvolat osteomyelitidu drobných kostí nohy a byla dokonce izolována z
vnit
ních vrstev sportovní obuvi u sportovce, který utrpl zranní a následnou osteomyelitidu.
V p
ípad syndromu toxického šoku mžeme mluvit o nové taktice „starých patogen“, která
se uplatuje nejen p
i použití menstruaních tampón, ale i v jiných situacích, nap
. po
chirurgických zákrocích u obou pohlaví (tampón ponechaný v operaním poli). Jako
etiologické agens se uplatuje TSS toxin-l zlatého stafylokoka, ale v posledním desetiletí
p
ibývají zprávy o výskytu syndromu toxického šoku i p
i infekci Staphylococcus epidermidis
a Streptococcus pyogenes.


17
17
Diferenciáln diagnostické potíže mohou vyvolat i zmnné klinické obrazy známých
chorob. Byly zaznamenány atypické prbhy spalniek u adolescent a mladých dosplých
okovaných na konci 60. let minulého století. Kojenecký botulismus byl poprvé popsán v r.
l976 pod obrazem neuroparalytického onemocnní. Dokonce byla odhalena i analogická
vková distribuce mezi syndromem náhlého úmrtí kojence a kojeneckým botulismem.
Jsou zaznamenány i nové zpsoby p
enosu známých onemocnní, zejména p
enos
rabies a Creutzfeldt-Jakobova onemocnní z lovka na lovka transplantací tkán.
Onemocnní byla diagnostikována u p
íjemc transplantátu rohovky i mozkové pleny.
Ve výtu infekních onemocnní jako komplikací medicínského pokroku je možno
pokraovat. Vytvá
ejí se nové rizikové populace. Pacienti po transplantaci ledviny mají vtší
vnímavost vi listeriové a cytomegalovirové (CMV) infekci. Ani totální parenterální výživa
není zcela bez rizika, jak dokazuje výskyt fungémie p
i intravenózní hyperalimentaci. Krev a
krevní deriváty mohou být kontaminovány bakteriemi, viry i dalšími p
enosnými agens.
Syndrom infekní mononukleózy vyvolaný EBV infekcí byl zaznamenán po koronárním
bypassu. Možnost p
enosu viru hepatitidy B a HIV arteficiální inseminací iní tento zákrok za
uritých okolností rizikovým. Nejrznjší implantáty jsou postihovány bakteriálními
infekcemi. Vzácností není ani aktinomykotická infekce genitálního traktu žen s intrauterinním
antikoncepním tlískem.
Nkterá mikrobiální agens zasluhují pozornost pro zmnu svého „chování“ nebo pro
možné etiopatogenetické psobení tam, kde se infekní pvod onemocnní donedávna nedal
ani tušit, nap
. podíl CMV infekce na ateroskleróze srdeního transplantátu apod.
Staphylococcus epidermidis, koaguláza-negativní stafylokok, bžný mikroorganismus
sídlící na kži a donedávna považovaný za avirulentní agens s významem laboratorního
kontaminanta, figuruje již od 70. let minulého století jako potenciální patogen u pacient s
náhradami chlopní. V posledním desetiletí se však objevují koaguláza-negativní stafylokoky v
roli pvodc závažných infekcí i bez p
ítomnosti cizích tles, endokarditid bez chlopenních
náhrad, sepsí, meningitid, osteomyelitid, enterokolitid apod. V posledních letech jsme
pozorovali výskyt sepse a meningitidy s pozitivním kultivaním nálezem Staphylococcus
epidermidis u nkolika nemocných i na naší klinice.
Helicobacter pylori je nalézán u 60-90% pacient s peptickými v
edy, ale ne u jedinc
bezp
íznakových a bez histologického prkazu gastritidy. Odpov na otázku, zda toto agens
vyvolává peptický v
ed nebo gastritidu anebo je pouze náhodným invadorem tkán poškozené
jiným mechanismem, není zatím zcela jednoznaná.


18
18
Z okruhu zájm mikrobiolog a klinik zdaleka nezmizela mykobakteria, a již M.
tuberculosis nebo mykobakteria atypická. Výskyt tuberkulózy i atypických mykobakteriálních
infekcí v rozvojovém svt, u pacient s AIDS i netypické prbhy tuberkulózy vzbuzují
obavy ze zvýšené incidence tchto infekcí.
Doslova šokující je zjištní, že se v tak choulostivém a „istém“ prost
edí jako je
mozkomíšní mok mohou vyskytovat ásti patogenního mikroorganismu, v tomto p
ípad
Borrelia burgdorferi, aniž by došlo k zántlivé odpovdi. V optimálním p
ípad by mohlo jít
o další p
íklad prospšné tolerance makroorganismu vi mikrobiálnímu agens, ale na druhé
stran je známá široká škála patogenního psobení borelií pod klinickým obrazem rzných
forem lymeské boreliózy.
Dokladem dynamiky nkterých onemocnní infekního pvodu, která tradin nejsou
ošet
ována na infekních oddleních, je zmna spektra akutní epiglotitidy u dtí. Epiglotitida
je i nadále u malých dtí sice nep
íliš astou, ale velice obávanou náhlou p
íhodou. Trend v
80. letech minulého století svdil pro posun akutní epiglotitidy do mladších vkových skupin
a zvyšující se incidenci ampicilin - rezistentních kmen Haemophilus influenzae typu b jako
etiologického agens. Lze jen doufat, že okování p
inese žádoucí efekt i v tomto p
ípad.
Uvolnní mezinárodního naptí a zmny v politických a ekonomických vztazích s
sebou p
ináší urité riziko ohrožení zdraví vyplývající ze zvýšeného cestovního ruchu.
Seznam chorob, které postihují cestovatele, je znan obsáhlý s nejvyšší frekvencí
prjmových onemocnní rzné etiologie i parazitárních a sexuáln p
enosných onemocnní.
Vtšímu riziku jsou vystaveni mladí nezkušení cestovatelé, ku
áci a lidé cestující v lét do
zemí severní Afriky. Malárie se stala patrn nejzávažnjší importovanou tropickou nákazou,
zvlášt pro zvyšující se podíl potenciáln život ohrožující maligní terciány v poslední dekád.
Diagnostické potíže by mohla psobit cerebrální forma, iniciální fáze onemocnní s atypickou
nepravidelnou horekou, a pravdpodobn i pozdní relapsy.
Ponkud specifickou oblastí se jeví problematika infekních nemocí ve vyšších
vkových skupinách. Starší lidé se odlišují od mladších vnímavostí i odpovdí na uritá
infekní agens. Symptomy infekce mohou chybt nebo jsou vágní i atypické. Nep
íznivá
prognóza purulentní meningitidy u starších jedinc je dána m.j. i oddálením terapie a
koincidencí se závažným základním onemocnním. P
i rozhodování o antimikrobiální terapii
je t
eba brát v úvahu nutnost vasné a úinné terapie spolu s ohledem na klesající orgánovou
funkci, p
edevším renální.
Mnící se situaci v infekních chorobách dokládají i výsledky rozbor
epidemiologické situace ve východoeském (V) regionu a p
íin hospitalizace na Infekní


19
19
klinice FN v Hradci Králové ve vybraných obdobích z posledních t
í desetiletí minulého
století, které svdí pro významnou zmnu spektra infekních nemocí a opravují k vyslovení
následujících závr:
– klesá výskyt vtšiny „tradiních“ infekních nemocí (p
íušnice, spalniky, tetanus, bacilární
úplavice a další) a tedy i pot
eba lžek ve vícelžkových pokojích infekních oddlení
– p
es zlepšenou diagnostiku i terapii se neda
í zvládat nkteré dob
e známé infekní nemoci,
nap
. respiraní infekce, streptokokové infekce; dokonce stoupá poet hospitalizovaných s
diagnózou salmonelózy a blíže neurených prjmových onemocnní s následnou pot
ebou
izolaních a observaních lžek (nejlépe jedno- až dvoulžkových pokoj)
– objevují se nová infekní onemocnní (AIDS, další typy virových hepatitid, lymeská
borelióza) s tendencí k chronickému komplikovanému prbhu a možným trvalým následkm
– stoupá podíl „náronjších diagnóz“ (závažné neuroinfekce, sepse, febrilní stavy nejasné
etiologie) u hospitalizovaných nemocných s následnou zvýšenou pot
ebou lžek se zajištnou
intenzivní, p
ípadn intermediární péí
– zmny ve spektru infekních nemocí se neodrážejí odpovídajícím zpsobem v registraci
oportunních a nozokomiálních infekcí.
Ze zjištných skuteností vyplynula pot
eba zmny profilu lžek infekních oddlení
ve V regionu – snížení potu lžek po roce 1990 na úrove reálné pot
eby (na Infekní
klinice FN v Hradci Králové asi o 40%) s následným rozší
ením izolaních a observaních
možností a zvýšením podílu lžek se zajištnou intenzivní, p
íp. intermediární péí. Zda
mnohdy násilná snaha o restrikci lžkových infekních oddlení ve V regionu v posledních
letech nepovede k faktickému poklesu úrovn pée o nemocné s infekními chorobami ukáže
teprve budoucnost.
P
esnjší p
ímá i nep
ímá diagnostika infekních onemocnní nám v nedaleké
budoucnosti mže odhalit další nep
íjemná p
ekvapení ze svta mikroorganism. Zbývá totiž

ada interních i neurologických onemocnní nejasné etiopatogeneze.

2. PATOGENEZE INFEKNÍCH NEMOCÍ
Pasteur byl první, kdo formuloval dávnou zkušenost, že „životu všech tvor je vlastní
schopnost odolávat p
íinám destrukce, jimiž jsou p
irozen obklopeni“. Mikrobiologie pak
ukázala, že velmi úinnými „p
íinami destrukce“ jsou mikroorganismy. Mají geneticky
fixovanou schopnost využívat tkání a tekutin hostitele jako p
íhodného rstového prost
edí.


20
20
Jsou vybaveny nástroji, s jejichž pomocí p
ekonávají s rzným úspchem obranné reakce
hostitele. Nesou chemicky definovatelné povrchové struktury, které jim umožují p
ilnout
k slizniním bukám, množit se na povrchu sliznic, odolávat konkurennímu tlaku
mikrobiálních komensál, vnikat do tkání a uchránit se p
ed baktericidním úinkem séra a
p
ed fagocytózou.
Pouze malá ást mikroorganism p
icházejících do kontaktu s lovkem vyvolává
patologické zmny, event. zjevné onemocnní. Nejde o nic mimo
ádného, dokonce toto
chování mikroorganism lze oekávat. Ponvadž z evoluního pohledu se úspšné
mikroorganismy musí vyhnout zniení, perzistovat v p
írod, množit se a zanechávat
potomstvo. Dokonce lze
íci, že úspšní parazitití mikrobi mají tendenci dostat se z hostitele,
aniž by zpsobili njaké velké poškození. Jestliže je totiž infekce p
íliš agresivní a smrtí
hostitele, pak dojde k redukci potu hostitel a následn k redukci potu mikroorganism.
„Dob
e zavedená“ infekní agens tudíž dosahují stavu vyrovnané patogenity v hostiteli,
zpsobují minimální škody, které ješt dovolují nejen vstup mikroba, ale i jeho množení a
opuštní organismu hostitele v aktivním stavu, aby se mohl dále ší
it a navštvovat další
hostitele. Ovšem uritý stupe tkáového poškození je nezbytný pro další efektivní ší
ení
mikroorganismu do zevního prost
edí, nap
. infekní nosní sekret u rinitidy,
ídké stolice u
infekního prjmu. Infekní onemocnní je výsledkem neúspšného vztahu mezi parazitem a
hostitelem. Roli hraje sumace rzných faktor z obou stran. Výsledkem je kolísání
v závažnosti prbhu od kataru horních cest dýchacích, který je benigní, až po humánní
rabies, který je neodvratiteln fatální. Z pohledu hostitele p
i jakémkoli infekním
onemocnní hraje roli náhoda. Postižený musí být na špatném míst v nevhodný as.
Infikovat lovka mže široká paleta bakterií, vir, protozoí, hub, helmint a artropod
(lenovc). Schopnost specifického mikroba vyvolat onemocnní závisí na interakci mezi
jeho vnit
ním patogenním potenciálem (virulencí) a obrannými mechanismy využívanými
hostitelem k likvidaci infekní hrozby. Faktory virulence jsou charakteristické pro uritý
mikroorganismus, kterému dovolují kolonizovat, proliferovat, invadovat a destruovat tkán
hostitele. V uritých p
ípadech je tkáové poškození zpsobeno p
ímo následkem velkého
nahromadní parazitujících mikroorganism, jindy p
ehnanou reakcí hostitele. Virulence
patogen je do urité míry limitována. Ale u hostitele s poškozenou imunitou mohou i
mikroorganismy s normáln nízkou virulencí vyvolat tžké onemocnní. Ty pak oznaujeme
jako patogeny oportunní.


21
21
Infikující agens mže pocházet z endogenních i exogenních zdroj. Pokud není agens
po prniku inaktivováno, infekní dávka je dostaten velká a je možná adherence agens
k epitelu, pak dojde po kratší i delší dob ke vzniku infekního onemocnní.
Výbava mikroorganism umožující jejich usídlení, množení, event. p
ežívání, je
pestrá. Adherenci mikrob k epitelu umožují mikrobiální adheziny. Biíky zvyšují virulenci
patogenních kmen E.coli a N. gonorrhoeae tím, že jim dovolují spolehlivé p
imknutí
k uroepitelu a odolávání toku moi. Karbohydrátový hlen secernovaný kmeny Staphylococcus
epidermidis usnaduje adherenci mikroba k cizím tlesm, nap
. k umlým chlopním, které
p
edstavují obvyklé místo infekce tmito bakteriemi. Jsou známy další faktory virulence,
které usnadují vstup invadujícího parazita do tkání hostitele, nap
. trávící enzymy
schistozomat a mchovc, které narušují celistvost kže. Podobn pyogenní bakterie,
Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes a další produkují komplexní koktejl
nejrznjších enzym, kolagenáz, hyaluronidáz, streptokináz destruující pojivové tkán a
dovolující invazi a diseminaci infekce.
Dalšími faktory virulence jsou bakteriální toxiny: exotoxiny (sekrení proteiny), které
mohou psobit bez p
edchozí infekce hostitele, nap
. otravu z potravin, a endotoxiny
(strukturální souásti mikroorganismu).

2.1. NESPECIFICKÁ (vrozená, p
irozená) A SPECIFICKÁ (adaptivní) OBRANA PROTI
INFEKCI
Obrana makroorganismu proti infekci je p
i prvním st
etu s infekním agens
zprost
edkována bariérovou funkcí kže a sliznic. V další fázi hrají roli nespecifické faktory
humorální a bunné a dále systém specifické humorální a bunné imunity.
Polymorfonukleární neutrofilní leukocyty (mikrofágy) a alternativní systém
komplementu p
edstavují hlavní ást nespecifické imunitní odpovdi. Jejím
nejvýznamnjším obranným mechanismem je fagocytóza. Úinnou fagocytózou rozumíme
nejen pohlcení cizorodého nebo endogenního materiálu, ale i jeho destrukci. Makrofágy na
rozdíl od mikrofág nepronikají tkánmi tak pohotov. Do nespecifické imunity