- Stahuj zápisky z přednášek a ostatní studijní materiály
- Zapisuj si jen kvalitní vyučující (obsáhlá databáze referencí)
- Nastav si své předměty a buď stále v obraze
- Zapoj se svojí aktivitou do soutěže o ceny
- Založ si svůj profil, aby tě tví spolužáci mohli najít
- Najdi své přátele podle místa kde bydlíš nebo školy kterou studuješ
- Diskutuj ve skupinách o tématech, které tě zajímají
Studijní materiály
Hromadně přidat materiály
Základy EKG
ZLVL7X62 - Vnitřní lékařství blok 2 - cvičení
Hodnocení materiálu:
Zjednodušená ukázka:
Stáhnout celý tento materiálZáklady EKGMUDr. Petr HamanSRDEČNÍ PŘEVODNÍ SOUSTAVA-9017076200Obr.1 Schématické znázornění srdeční převodní soustavy. SA-sinoatriální uzel; AV-atrioventrikulární uzel; HS Hisův svazek; PR-pravé raménko Tawarovo; PF přední fascikulus LTR; ZF-zadní fascikulus LTR; 1-Thorelův svazek; 2-Wenckebachův svazek; 3-Jamesův svazek; 4-Mahaimova vláknaPřevodní srdeční soustavu tvoří (obr. 1):- sinoatriální uzel (SA uzel)- internodální síňové spoje- atrioventrikulární uzel (AV uzel)- Hisův svazek- pravé a levé raménko Tawarovo- Purkyňova vláknaVzruch vzniká normálně v SA uzlu, který je primárním pacemakerem, neboť má vyšší frekvenci než ostatní "potenciální pacemakery" (AV uzel, komory). SA uzel tedy určuje srdeční rytmus,v tomto případě je sinusový. Z SA uzlu se pak vzruch šíří na síně, po kterých se rozbíhá všemi směry, přednostně však využívá preferenční síňové dráhy (Thorelův, Wenckebachův, Jamesův a Bachmanův svazek viz obr. 1), které vedou vzruch rychleji než ostatní pracovní myokard. Vzruch z SA uzlu přechází postupně na AV uzel, který leží pod endokardem na spodině pravé síně, nad septálním cípem trikuspidální chlopně. Jeho dolní část plynule přechází v Hisův svazek, který prostupuje elektricky nevodivou vazivovou přepážkou na mezikomorové septum. AV uzel a horní část Hisova svazku se označují jako síňokomorová junkce (AV junkce). Přenos vzruchu se šíří na komory jen cestou AV junkce (vzhledem k vazivovému skeletu mezi síněmi a komorami).Při vyřazení SA uzlu přejímá AV uzel funkci pacemakeru (sekundární pacemaker s tzv. nodálním - junkčním srdečním rytmem).AV uzel má důležitý význam u fibrilace a flutteru síní, kdy aktivace síní je cca 300/min., a AV uzel chrání komory před touto vysokou frekvenci, která by vedla k jejich vyčerpání a srdečnímuselhání. AV uzel zde působí jako fyziologický blok a převede jen vzruchy, které nespadají do refrakterní fáze.V mezikomorovém septu přechází Hisův svazek v pravé a levé Tawarovo raménko (obr. 2). Záhy po rozdělení se levé raménko dělí na silnější zadní fascikulus (svazeček, větev) a slabší přední větev. Z přední větve levého Tawarova raménka (LTR) odstupuji větve pro aktivaci septa. Každé raménko aktivuje určitou část srdečních komor, a to: Pravé raménko (PTR) aktivuje pravou komoru Přední fascikulus LTR aktivuje septum, přední papilární sval a anterolaterální část levé komory.Zadní fascikulus LTR aktivuje posterolaterální oblast levé komory srdeční a zadní papilární sval.Obr. 2PŘEHLED SVODŮ UŽÍVANÝCH V EKGV současné době se používá 12-svodové EKG, které sestává z:2595880622303 bipolárních končetinových svodů - I, II, III3 unipolárních zesílených svodů - aVR, aVL, aVF6 unipolárních hrudních svodů - V1-6 Obr. 3BIPOLÁRNÍ KONČETINOVÉ (STANDARDNÍ) SVODY zjišťují rozdíly potenciálů mezi dvěma elektrodami.Svodná místa jsou na končetině a dávají tzv. Einthovenův trojúhelník (obr. 3). Aby nedošlo k přehození svodů a chybnému záznamu EKG, je nutné znát dobře barvy jednotlivých elektrod:pravá ruka - červenálevá ruka - žlutálevá noha - zelenápravá noha - černá (uzemnění)UNIPOLÁRNÍ SVODY zjišťují potenciály z jednoho místa (diferentní elektroda) proti druhému místu (indiferentní elektroda). Unipolární svody tvoří zbývajících 9 záznamů l2-svodového EKG. Diferentní elektroda (+) se umístí na povrchu těla (jde o tři místa na končetinách shodná se standardními svody + 6 hrudních elektrod) a na negativní vstup (-) galvanometru se přivede nulové napětí. Na povrchu těla však místo s trvale nulovým napětím neexistuje. Teoreticky by taková elektroda ležela v nekonečné vzdálenosti od zdroje. Tři končetinové svody tvoří ale uzavřený kruh a podle Kirchhoffova zákona je součet všech proudů, které protékají takovým okruhem roven nule. Wilson toho využil a spojil všechny tři končetinové svody do jednoho bodu a vytvořil tzv. centrální svorku. Ta odpovídá elektrickému středu srdce a má nulové napětí. Aby vyloučil vliv rozdílného kožního odporu, který může být zdrojem falešného signálu, zvětšil odpor elektrod o 5000 ohmů. Při Wilsonově unipolárním zapojení se tedy srovnává napětí na končetinové elektrodě proti napětí na centrální svorce. Osa svodu, na které se napětí měří, směřuje ze středu srdce k příslušné končetině. Zapojením se získá bohužel jen 58% hodnoty napětí ve srovnáni s bipolárním zapojením.Wilsonovo unipolární zapojeni modifikoval Goldberger. Ten odpojil od centrální svorky vždy končetinu zapojenou současně na měřící elektrodu a z obou dalších končetin odpojil vložený odpor. Jeho centrální svorka již nemá nulové napětí a je posunuta z elektrického středu srdce mezi obě spojené končetiny. Unipolární svody takto vzniklé mají napěťový zisk 87%. Nazývají se zesílené, zvětšeně, augmentované (viz obr. 4).Obr. 4Vysvětlení zkratek: aV - augmented volt R - right L - left F – footNejdůležitějšími unipolární svody jsou hrudní svody. Jsou, jak již bylo řečeno, unipolární a napětí se na nich snímá proti Wilsonově centrální svorce. Poloha jednotlivých hrudních elektrod je v tab. I. označení svodu zapojeníumístění elektrodmísto+elektrody místo-elektrodykončetinové Isvody II(standartní) III bipollevá ruka pravá rukalevá noha pravá rukalevá noha levá rukazesílené aVRsvody aVL(zvětšené) aVF bipolpravá rukalevá ruka Goldbergrovalevá noha svorkahrudní V1svody V2 V3 V4 V5 V6 unipol4.mzžb vpravo od sterna4.mzžb vlevo od sternamezi V2 a V45.mzžb v čáře MDCLve výši V4 v pravé ax.čářeve výši V4 v střední ax.čářeTab. 1 Přehled všech svodů běžného EKGKromě uvedených 12 konvenčních svodů běžně používaných se za některých situací a pro speciální účely užívají další svody. Přehled dalších svodů a jejich umístění ukazuje tab. 2. Vesměs jde o svody unipolární a nejčastěji z nich se registrují etážové svody, které jsou označovány apostrofem. označení svodu umístění + elektrody V7V8V9zadní axilární čára vlevo v úrovni svodu V6 skapulární čára vlevo v úrovni svodu V6paravertebrální čára vlevo v úrovni svodu V6VEvlevo od processus xiphoideusV3R - V6Rzrcadlově svodům V3 - V6 na pravé straně hrudníkuetážové svodyV1´ - V6´V1´´ - V6´´o 1 mezižebří výše než svody V1 - V6o 2 mezižebří výše než svody V1-V6 Tab. 2 Přehled dalších méně často užívaných svodůJÍCNOVÉ SVODYJícnové svody (E nebo Oe) používají diferenciální Wilsonovu elektrodu umístěnou na vrcholu gumové sondy. Postavení elektrody se udává v cm od kraje zubů (při podání ústy) nebo od vstupu do nosu (při zavádění nosem). E37,5 znamená jícnovou elektrodu umístěnou 37,5 cm od zubů, která je ve výši levé síně. Zavedeme-li sondu ještě níže, přicházíme do oblasti zadní stěny levé komory. Jícnová elektroda je schopna svou přítomností u levé síně snímat relativně vysoké síňové potenciály, a tak přesně určovat chování elektrického pole srdečního vytvářeného aktivitou síní a její vztah k aktivitě komor. To má neobyčejný význam např. u fibrilace a flutteru síní, nodálního rytmu, AV bloku apod. . Dnes je hlavní užití jícnových svodů právě v diagnostice arytmií.DALŠÍ SVODY (informativní přehled):1. Nehbův trojúhelník - bipolární svody s označením D, A, I2. Frankův korigovaný ortogonální systém - používá se 7 elektrod3. Korigovaný ortogonální systém McFee-Parungao - 9-svodový systémPOPIS EKG KŘIVKY EKG vyšetření je součástí každého interního vyšetření. Proto správný popis EKG křivky je důležitý a má spolu s anamnézou a klinickým obrazem rozhodující význam pro stanovení diagnózy.Na každé EKG křivce popisujeme:1. Rytmus2. Akce3. Frekvence4. Sklon elektrické osy srdeční5. Analýza jednotlivých vln a kmitůDoporučuji si osvojit tento postup a začít při popisu vždy hodnocením rytmu, a nikoliv hledat hned extrasystoly, infarkty, bloky apod. Také postupem od bodů 1-4 získáme delší čas na rozvahu bodu 5.Několik upozornění:Ze všech svodů je nejméně přínosný svod aVR, a proto si při běžném popisu EKG tohoto svodu nevšímejte.Izoelektrická linie je vodorovná čára, kterou zapisuje elektrokardiograf běžící naprázdno nebo v době mezi jednotlivými srdečními revolucemi. Do této linie se promítají normálně i úseky PQ a ST. Posun papíru u běžného EKG je standardně 25 mm/s.Před nebo po každém záznamu jednotlivých svodů se provádí cejch. Správný záznam má cejch o výšce 10 mm (1 mV). Pozor na záměnu s extrasystolou. Cejch Rastr (mřížkování) papíru:slabé vertikály jsou vzdáleny 0,04 s (1 mm)silnější vertikály jsou vzdáleny 0,20 s (5 mm)vzdálenost jednotlivých horizontál je 0,1 mV (1 mm).Na každém EKG záznamu musí být jméno vyšetřovaného, rodné číslo, datum a hodina provedení a označení jednotlivých svodů.Nestandardní svody musejí být zřetelně označeny, např.: apostrof u etážových svodů (V1') R u svodů z pravého prekordia (V3R) apod.Pozor na artefakty, což jsou změny, které nejsou dány elektrickou aktivitou srdce. Jsou způsobeny např. třesem nemocného (chlad, emoce), neklidem nebo záznamem střídavého proudu (špatné uzemnění, suché elektrody).1. SRDEČNÍ RYTMUSSrdeční rytmus určuje skupina buněk s nejrychlejší změnou spontánního klidového napětí, které první dosáhne prahu pro akční napětí. Za normálních okolností vzniká vzruch v sinoatriálním uzlu, a proto mluvíme o sinusovém rytmu. Vzruch zde vzniká s frekvencí 60-90/min.Buňky se spontánní depolarizací se nacházejí i mimo SA uzel. Místa, kde může vzruch vznikat, se označují jako centra náhradní automacie. Sekundárním pacemakerem (centrem) je pak AV uzel (oblast AV junkce) a terciárním pacemakerem jsou komory. Vlastní rytmus těchto center klesá od síní ke komorám. Frekvence tvorby vzruchů je v oblasti AV junkce 40- 60/min., v komorách30-40/min.Náhradní místa automacie jsou pod neustálým vlivem SA uzlu, který vybíjí a potlačuje jejich spontánní automatickou činnost. Rytmus srdce je řízen vždy centrem s nejrychlejší spontánní frekvencí. Proto náhradní centra automacie se mohou uplatnit teprve tehdy, když ustane vliv nadřazeného SA uzlu.Patologicky nemusí vzruch vznikat v primárním, sekundárním ani terciárním centru, ale vzruchy vznikají v oblasti patologických ohnisek v síních s rychlým sledem impulsů nebo se může jednat o mechanismus krouživé kontrakce na bázi fenoménu reentry (fenomén návratných vzruchů). Takto je tomu u fibrilace síní, která je charakterizována zcela nepravidelnou činností srdce. Frekvence vzruchů tvořených v síni je až 600/min., ale na komory se převede podle bloku v AV uzlu jen daleko menší počet vzruchů (většinou 80-90/min.).Přehled srdečních rytmů a hlavních patologických frekvencí1. Sinusový rytmus - základní rytmus zdravého srdce, charakterizován nálezem vlny P, která v pravidelných intervalech předchází komplex QRS. Je nejčastějším srdečním rytmem. Vzruchy vznikají v SA uzlu normálně s frekvencí 60-90/min.2. Junkční (nodální) rytmus - vzruchy vznikají v oblasti AV junkce. Podle frekvence je tzv. -pasivní junkční rytmus - 40-60/min. -aktivní junkční rytmus - nad 60/min. Podle tvaru a lokalizace vlny P se rozděluje junkční rytmus na:a) horní nodální rytmus (rytmus koronárního sinu) - jde o ektopický síňový rytmus, který vzniká v automatických buňkách vodivé dráhy spojující SA uzel s AV uzlem v místě vyústění koronárních žil do pravé síně. Vlny P jsou ve svodu II, III, aVF a ve V5,6 negativní a předcházejí vždy komorový komplex. Interval PQ je zkrácený nebo normální. b) střední nodální rytmus - vlna P je skryta v komorovém komplexu, a proto se nedá na EKG křivce rozeznat. Na rozdíl od fibrilace síní je zde akce pravidelná.c) dolní nodální rytmus - činnost srdce je řízena terciárním pacemakerem z komor o frekvenci 30-40/min. Obr. 5 Různé typy nodálního rytmu: a) horní, b) střední, c) dolní.Šipka ukazuje vlnu P, která je u b) skryta v komorovém komplexu3. Idioventrikulární rytmus - činnost srdce je řízena terciárním pacemakerem z komor frekvenci 30-40/min.4. Fibrilace síní - po sinusovém rytmu nejčastějším nálezem na EKG je fibrilace síní, kdy vzruchy vznikají zcela kdekoliv v síni, a také zcela nepravidelně jsou převáděny na komory. Frekvence vzruchů vznikajících v síních je až 600/min., ale AV uzel chrání komory před vyčerpáním a působí jako fyziologický blok, a proto frekvence komor je často normální (60-90/min.).Typické pro fibrilaci síní je nepřítomnost vlny P, nepravidelná srdeční akce a přítomnost fibrilačních vlnek (viz kapitola "Supraventrikulární arytmie"). Při zcela nepravidelné akci je vždy nutné pomýšlet jako první na fibrilaci síní.5. Flutter síní - nálezem je častější než junkční rytmus, akce je často pravidelná a je nález pravidelných jasných flutterových síňových vlnek (viz kapitola "Supraventrikulární arytmie").2. AKCE SRDEČNÍPravidelná - QRS komplexy jsou neustále ve stejné vzdálenosti od sebe. Je u sinusového rytmu.Nepravidelná - QRS komplexy jsou od sebe různě vzdáleny. Jestliže je vzdálenost jednotlivých komorových komplexů neustále různá, pak se nejčastěji jedná o fibrilaci síní. Je-li většinou vzdálenost stejná, a jen ojediněle je vzdálenost mezi komorovými komplexy jiná, pak je to způsobeno nejčastěji přítomnými extrasystolami, buď supraventrikulárními nebo komorovými.3. FREKVENCENormální frekvence je 60-90/min.Tachykardie je nad 90/min.Bradykardie je pod 60/min.Způsoby výpočtu frekvence (za minutu):A) EKG pravítkemB) Spočteme počet R kmitů (QRS komplexů) -v oblasti 7,5 cm záznamu (= 3 sekundy) a násobíme 20 -v oblasti 12,5 cm záznamu (= 5 sekund) a násobíme 12C) Frekvence = 150 : 1x RR vzdálenost v cm = 300 : 2x RR vzdálenost v cm4. ELEKTRICKÁ OSA SRDEČNÍElektrická osa srdeční vyjadřuje postupující síňovou a komorovou aktivaci. Je dána součtem všech okamžitých vektorů,které tvoří příslušnou prostorovou depolarizační smyčku. Přibližně můžeme stanovit sklon nebo polohu elektrické osy srdeční i z 12-svodového EKG.při standardním EKG vyšetření rozumíme srdeční osou směr elektrické aktivity během depolarizace komor, čili určujeme osu komplexu QRS. Existuje vztah mezi elektrickou osou (QRS osou) a anatomickými a elektrickými poměry srdce.Normální rozmezí srdeční osy je -300 až +1050 (obr. 6). Hypertrofie a dilatace komor, bloky Tawarových ramének apod. vedou k vychýlení osy z normálního rozmezí. Při hodnotách nad +1050 dochází k vychýlení osy srdeční doprava, tedy vertikálně (např. u hypertrofie PKS, LPH), při hodnotách pod -300 je deviace osy doleva - horizontálně (např. u hypertrofie LKS, LAH). Obr. 6 Určování srdeční osy z diagramu Obr. 7 Schematické znázornění směru elektrické srdeční osyPři vlastním stanovení můžeme použít svodů I a III, nebo aVL a aVF, či Wilsonova srovnávací kritéria.a)stanovení elektrické osy srdeční podle svodů I-IIIb) stanovení elektrické osy podle svodů aVL a aVFc) Wilsonova srovnávací kritériaPři určování polohy elektrické osy srdeční podle Wilsona se srovnává komplex QRS v unipolárních svodech aVL a aVF s unipolárními svody z pravého (V1 a V2) a z levého (V5 a V6) prekordia. Wilson rozlišuje tedy svodná místa ve V1 a V2, která zaznamenávají potenciály pravé komory a V5 aV6, která zaznamenávají potenciály levé komory.Mezi elektrodami V1, V2 a V5, V6 je přechodná zóna, tj. místo, kde bývá kmit R stejně velký jako kmit S. Wilson rozeznává 6 srdečních poloh (viz tab.). horizontální polohasvod aVL se podobá svodu V6svod aVF se podobá svodu V1 semihorizontální polohasvod aVL se podobá svodu V5ve svodu aVF jsou nízké výkyvy intermediální polohasvody aVL i a aVF se podobají svodu V5 semivertikální polohave svodu aVL jsou nízké výkyvysvod aVF se podobá svodu V5 vertikální polohasvod aVL se podobá svodu V1svod aVF se podobá svodu V5 neurčitá polohapodle uvedených kritérií nelze určit srdeční polohu5. ANALÝZA KMITŮ A VLNDepolarizace a repolarizace síní a komor vede ke vzniku různých vln a kmitů na EKG.Na EKG rozeznáváme následující vlny, kmity a intervaly (obr. 8):vlny: P, T, U, (aT)kmity: Q, R, Sinterval PQ (PR), úsek ST, interval QTObr. 8 Normální EKG křivkaPřehled podstaty jednotlivých vln a kmitů: Depolarizace sínívlna PRepolarizace síníaurikulární T (aT) - je ploše negativní a bývá skryto v QRS komplexuDepolarizace komorQRS komplexRepolarizace komorST úsek a T vlna Vlna PJe pro
Vloženo: 10.11.2009
Velikost: 490,19 kB
Komentáře
Tento materiál neobsahuje žádné komentáře.
Copyright 2024 unium.cz