- Stahuj zápisky z přednášek a ostatní studijní materiály
- Zapisuj si jen kvalitní vyučující (obsáhlá databáze referencí)
- Nastav si své předměty a buď stále v obraze
- Zapoj se svojí aktivitou do soutěže o ceny
- Založ si svůj profil, aby tě tví spolužáci mohli najít
- Najdi své přátele podle místa kde bydlíš nebo školy kterou studuješ
- Diskutuj ve skupinách o tématech, které tě zajímají
Studijní materiály
Hromadně přidat materiály
Infektologie - doc. Václav Dostál - part 2
VLIN9X22 - Infekční nemoci II
Hodnocení materiálu:
Zjednodušená ukázka:
Stáhnout celý tento materiálptokokovou infekci (streptokoky skupiny A). Pi streptokokové etiologii hrozí vývoj
myonekrózy nebo nekrotizující fasciitidy.
Klinické projevy. Za diagnosticky významné se považuje postižení alespo tí
z následujících systém – GIT, sval, sliznic, ledvin, jater, CNS a hematologické postižení.
Prvodními známkami mohou být prjem a zvracení, pípadn neurologické projevy bez
ložiskového vyhranní. Prbh mže být komplikován protrahovaným hypovolemickým
šokem, syndromem dechové tísn (ARDS – z anglického adult respiratory distress
syndrome), akutním renálním selháním, elektrolytovou a acidobazickou dysbalancí,
arytmiemi a diseminovanou intravaskulární koagulací (DIC – z anglického disseminated
intravascular coagulation).
Diagnóza je založena na kriteriích CDC (Center for Disease Control), která se v podstat
kryjí s výše uvedenými klinickými projevy. Laboratorní nálezy nejsou specifické.
Mikroskopické vyšetení a kultivaní nálezy mohou k diagnóze pispt, nejsou však vždy
10
10
pozitivní. Hemokultury jsou obvykle pozitivní pi streptokokové etiologii a negativní pi
etiologii stafylokokové.
Diferenciální diagnostika zahrnuje pedevším meningokokovou sepsi, leptospirózu, septický
šok, horeku Skalistých hor a tžší prbh spály.
Terapie. Zásadní je rychlá korekce hypovolemického šoku, podprná terapie orgánového
selhání. ATB terapie musí být úinná proti stafylokokové i streptokokové infekci, volíme tedy
kombinaci oxacilinu a penicilinu, event makrolidy. Alternativou mže být první generace
cefalosporin nebo vankomycin. Stejn významná je drenáž chirurgicky dostupných ložisek a
odstranní cizích tles vetn vyntí menstruaního tamponu. Další terapeutickou možností je
podání i.v. globulinu a u streptokokové infekce ješt pidání klindamycinu s pedpokládanou
inhibicí produkce streptokokových toxin.
Prognóza je píznivá pi vasné diagnóze a terapii, pi prodlev, komplikovaném prbhu a
streptokokové etiologii mže být smrtnost až 30%.
Prevence. Adekvátní osobní hygiena, správná klinická praxe ve zdravotnických zaízeních,
dsledné dodržení protiepidemického režimu.
12. UZLINOVÝ SYNDROM
Patologické zvtšení mízních uzlin (lymfadenopatie). Tento syndrom má mnoho píin
a je jedním z nejastji popisovaných nález v medicín. Význam popisu zvtšených uzlin
mže být na jednu stranu zcela benigní, na druhou stranu mže znamenat adu vážných
onemocnní.
Nejastjší píiny uzlinového syndromu jsou infekní onemocnní virové,
bakteriální, parazitární i mykotické etiologie. Mže jít i o choroby neinfekní, jako nap.
onemocnní onkologická, kolagenózy, alergie, stádavé choroby i vrozené imunodeficity.
Pacienta s lymfadenopatií musíme posuzovat komplexn. Dležitý je vk (etnost benigních
proces klesá s vkem), pohlaví, rodinná, sociální a pracovní anamnéza. Pi pohovoru s
nemocným získáme informace o jeho celkových obtížích (ztráta na váze, noní pocení atp...),
dležitý je údaj o horece, tesavce a zimnici. Nezapomeneme na údaj o rychlosti progrese
lymfadenopatie.
Z praktického hlediska je vhodné rozlišit, zda jde o primární postižení uzlin i o
choroby s lymfadenopatií spojené. Dále je nutno vyšetit, jde-li o lymfadenopatii
generalizovanou i lokalizovanou. Dležitým hlediskem k diferenciální rozvaze je
posouzení celkového klinického stavu pacienta a zejména popis lokálního nálezu zvtšených
uzlin vetn citlivosti, velikosti a koexistenci lymfadenopatie. Stanovení diagnózy u
11
11
nemocného s uzlinovým syndromem mže být relativn snadné, ale v mnohých pípadech se
neobejdeme bez uplatnní rozsáhlého diagnostického programu. Vždy však zaínáme detekcí
lymfadenopatie zobrazovacími metodami (ultrasonografie, rentgenologická vyšetení vetn
CT a MNR i lymfangiografie).
V indikovaných pípadech doporuujeme histologické vyšetení uzliny. Materiál k
vyšetení získáme bu punkní biopsií, nebo exstirpací uzliny, která je z hlediska stanovení
diagnózy pínosnjší. Invazivní odbr materiálu by ml být vždy selektivní. Známe málo
pínosné lokality ke stanovení diagnózy – nap. axilla, inguiny, kde je pevaha nespecifických
zmn. Uzlinu odesíláme vždy na rutinní histologické vyšetení, ale i na kultivaci a v
indikovaných pípadech i k vyšetením speciálním (elektronová mikroskopie, PCR…).
Histologický obraz je pro nkterá onemocnní více mén charakteristický (toxoplasmóza,
tuberkulóza, cytomegalovirová onemocnní i nemoci mykotické).
12.1. INFEKNÍ PÍINY LOKALIZOVANÉ LYMFADENOPATIE
astou píinou bývají zubní afekce, angíny, faryngitidy, infekní mononukleóza,
exantémová onemocnní dtského vku nebo bžné adenovirové infekce. Tyto virózy však
mohou dávat obraz i generalizovaného zvtšení uzlin. Z dalších virových onemocnní lze
jmenovat parotitidu, herpetické infekce (HSV 1 v krní oblasti, HSV 2 v inguinální oblasti) a
coxsackie viry.
U bakteriálních agens se mže jednat o postižení uzlin samotných, jako nap. u
tuberkulózy, tularémie, nemoci z koiího škrábnutí (Bartonella henselae), i u
aktinomykózy. U diftérie, listeriózy, streptokokových angín, pyogenních infekcí dutiny ústní,
krku i stomatologické oblasti se jedná vtšinou o lymfadenopatii reaktivní.
Supraklavikulární lymfadenopatie mže být vyvolána intratorakální infekcí, chronickou
mykobakteriální i mykotickou nebo akutní mediastinitidou.
Pi mezenteriální a inguinální lymfadenopatii nutno myslet též na onemocnní kapavkou,
syfilidou, chlamydiemi, kampylobakterem i yersiniemi. Další píinou mže být venerický
lymfogranulom.
Z chorob parazitárních a mykotických jde nejastji o toxoplasmózu, event.
toxokarózu, kde je však astý nález i generalizované lymfadenopatie. Histoplasmóza a
kokcidioidomykóza se mže projevit zvtšením uzlin mediastina.
12.2. INFEKNÍ PÍINY GENERALIZOVANÉ LYMFADENOPATIE
Zde je nutné již k výše jmenovaným onemocnním doplnit pedevším možnost HIV
12
12
perzistující generalizované lymfadenopatie. Typické povšechné zvtšení uzlin je nejen u
exanthema subitum, ale i u varicelly. Z bakteriálních pvodc nesmíme opomenout
tuberkulózu a syfilis.
U cestovatel, zvlášt vracejících se z trop, pipadá v úvahu viscerální leishmanióza,
trypanosomióza, filariózy, histoplasmóza, kryptokóza a nkteré tropické horeky (dengue,
Lassa…).
12.3. NEINFEKNÍ PÍINY LOKALIZOVANÉ LYMFADENOPATIE
Mezi nejzávažnjší píiny patí pedevším onkologická onemocnní. Nejtypitjší
jsou onemocnní ze skupiny lymfom a leukemií. Dále mže jít o jiné malignity ve stadiu
generalizace. Pro nkteré choroby jsou lokalizace lymfadenopatie typické.
Supraklavikulární lymfadenopatie budí podezení na intratorakální a intraabdominální
maligní onemocnní (tumor plic, mediastina, žaludku…). Dále musíme vylouit karcinom
prsu u žen. Je teba myslet i na sarkoidózu. Nález levostranné supraklavikulární
lymfadenopatie nás vede k vyšetení bicha (pedevším oblast podbrániní). Pi
mezenteriálním uzlinovém syndromu pátráme zvlášt po malignitách z této oblasti i z
oblasti malé pánve. Nutno vylouit zántlivá neinfekní onemocnní steva. Zvtšené
inguinální uzliny mohou být známkou opakovaných traumat a infekcí genitálu a dolních
konetin. Další píinou mže být flegmóna této oblasti. Metastazující melanom, lymfom
nebo karcinom je další možnou píinou.
12.4. NEINFEKNÍ PÍINY GENERALIZOVANÉ LYMFADENOPATIE
Krom onkologických onemocnní uvedených výše (v tchto pípadech již vtšinou ve
stadiu generalizace) se mže jednat o sarkoidózu, stádavé choroby typu Gaucherovy nemoci,
i o skupinu chorob, které zahrnujeme pod kolagenózy. Nelze vylouit ani poátení stadia
nemocí z poruch autoimunity i projevy nejrznjších alergií, vetn polékových reakcí.
13. CHRONICKÝ ÚNAVOVÝ SYNDROM (CFS – chronic fatigue syndrome)
Únava patí k astým obtížím, které pivádjí nemocného k lékai. Bývá popisována
rzn, jako svalová únava, vyerpanost, ztráta energie i aktivity, porucha koncentrace,
zvýšená spavost nebo naopak nedostaten osvžující spánek. Únavu lze považovat za
normální, je-li výsledkem plné denní zátže, a již duševní nebo tlesné. Chceme-li však
pipsat nemocnému diagnózu CFS, musíme prokázat existenci definovaných kritérií, dvou
velkých a více než poloviny malých a objektivních kritérií.
13
13
Velká kritéria – nov vzniklá únava, perzistující i recidivující, omezující denní
aktivitu o více než 50% a trvající alespo pl roku
– vylouení somatické i mentální píiny vetn maligního,
autoimunitního a psychiatrického onemocnní, infekní píiny, lékové nebo drogové
závislosti apod.
Malá kritéria – bolesti v krku, citlivé krní nebo axilární uzliny, myalgie, artralgie,
bolesti hlavy, poruchy spánku, zapomntlivost, fotofobie, skotomy, deprese apod.
Fyzikální kritéria – zvýšená teplota, neexsudativní faryngitida, krní nebo axilární
lymfadenopatie.
Laboratorn nelze diagnózu potvrdit pes pokusy odhalit píinu v diskrétní
imunodeficienci. Nelze však pijmout názor, že zevrubnjší laboratorní vyšetení je zbytené,
ponvadž je teba vylouit základní chorobu, která mže mít únavu jako hlavní projev nemoci
(viz velká kritéria). Proto se nevyhneme náronjšímu diagnostickému programu, který patí
do rukou zkušeného infektologa i internisty.
Terapie nemocných s CFS je svízelná, vyžaduje od ošetujícího lékae citlivý pístup,
obrovskou trplivost, psychoterapii z jeho úst, pípadn i péi profesionálního psychologa i
psychiatra. Medikamentosn využíváme analgetika, antirevmatika, sedativa a hypnotika,
vyvarujeme se kortikosteroid. Racionální životospráva vetn správné výživy je nezbytným
pedpokladem úspšné léby. Pi pátrání po píinách únavy nesmíme zapomenout ani na
úelové reakce, ale naopak ani na pemíru ctižádostivosti nkterých mladých lidí, kteí si
mohou tento chorobný stav pivodit neúmrnou zátží v touze stát se špikovým sportovcem.
Vždy se snažíme nemocného ujistit, že prognóza nemoci je píznivá a že je reálná nadje na
vyléení a obnovení všech pracovních i rekreaních aktivit. Zdravotní výchova je v této
oblasti velice choulostivá, ponvadž mže mnoha nemocným pomoci, stejn jako u jiných
nemoc „navodit“. Konené týmové posouzení diagnózy, terapie i posudkového závru je
nezbytné. Ne vzácn vedou tyto stavy k významnému omezení soustavné výdlené
schopnosti a sporm s posudkovými lékai konícími mnohdy u soudu.
14
14
14. BOLESTI V KRKU
Bolesti v krku patí mezi vbec nejastjší obtíže, se kterými picházejí pacienti do
ordinací léka. Jsou obvykle lokalizovány do oblasti horních polykacích cest, ale i do cest
dýchacích. Zpravidla zpsobují obtíže pi polykání. Akutní infekce horních cest dýchacích
pedstavují nejastjší píinu bolestí v krku a tvoí více než 50 % pracovních neschopností v
naší republice. Z praktického dvodu rozdlujeme píiny bolestí v krku do tí skupin:
Zántlivá onemocnní faryngu a hypofaryngu
Nádorová onemocnní faryngu a hypofaryngu
Cizí tlesa a traumatické afekce
14.1. ZÁNTLIVÁ ONEMOCNNÍ FARYNGU A HYPOFARYNGU
Retronazální angína. Vyznauje se stékajícím hlenohnisem na zadní stn hltanu, bývá
pidružena rýma a pocit zalehnutí v uších. Terapie je v závislosti na etiologii symptomatická
i antibiotická.
Akutní zánt patrových mandlí. Do skupiny tchto zánt adíme následující onemocnní:
infekní mononukleóza – virové horenaté onemocnní s povlakovou angínou nebo
faryngitidou s výraznou, asto generalizovanou, lymfadenopatií. Nemoc má typický
laboratorní obraz (atypické lymfocyty v diferenciálním rozpotu, elevace aminotransferáz),
pvodcem je EBV. Infekce CMV, HIV, Toxoplasma gondii a dalšími agens mohou vyvolat
podobný klinický obraz, který nazýváme syndromem infekní mononukleózy. Léba je
symptomatická, zahrnuje dietní a klidový režim, hepatoprotektiva
herpangína – zarudnutí orofaryngu s tvorbou vídk s maximem na patrových
obloucích, ípku, mandlích a zadní stn hltanu. Pvodcem jsou Coxsackie viry skupiny A.
Léba je symptomatická
spála – onemocnní pedškolního a mladšího školního vku probíhající obvykle pod
obrazem katarální angíny s drobným exantémem na trupu a vnitních stranách stehen,
Filatovovým a Šrámkovým píznakem. Etiologickým agens jsou streptokoky ze skupiny A.
Lékem volby je penicilin, v pípad alergie volíme makrolidy
streptokoková angína – nemoc je typická pro mladistvé, má obvykle charakter
lakunární nebo pseudomembranózní angíny. Vyvolavatelem jsou opt streptokoky skupiny A.
Léení obdobné jako u spály
diftérie – závažné, asto i fatální onemocnní, vyznaující se pablánovým zántem
mandlí, dýchacích cest ale i spojivek, kže i genitálu. Je zpsobeno toxiny
15
15
Corynebacterium diphteriae. Lékem volby je difterický antitoxin a penicilin, pi
pecitlivlosti na nj pak makrolidy
tularémie – oroglandulární forma tularémie probíhá nejastji jako nekrotizující
angína s krní lymfadenopatií nereagující na podávání bžných antibiotik. Vyvolavatelem je
Francisella tularensis. Lékem volby je streptomycin (genatmicin) nebo deoxymykoin
Plautova-Vincentova angína (ulceromembranózní tonzilitida) – jednostranná
nekrotizující angína s tendencí k ulceracím, která postihuje imunokompromitované jedince.
Pvodcem je anaerobní flóra (napíklad Fusobacterium necrophorum). Lékem volby je
penicilin
angína pi agranulocytóze – oboustranná nekrotizující angína s ulceracemi
faryngeální sliznice bez lymfadenopatie. Obvykle je pítomna hepatosplenomegalie, prvním
projevem onemocnní mže být tonzilitida. Diagnosticky cenné je vyšetení krevního obrazu
a sedimentace erytrocyt (FW). Je nutná léba základního onemocnní
linguální angína – postižení koene jazyka se zarudnutím, žlutavými epy a výraznou
bolestivostí pi polykání. Lékem volby je penicilin, pi alergii makrolidová antibiotika.
Další etiologická agens zpsobující tonzilitidu jsou: N. gonorrhoe, N. meningitidis,
M. pneumonie, adenoviry, H. influenzae, enteroviry, EBV, HSV, virus spalniek nebo
zardnek, Candida spp.
Akutní faryngitida. Jedno z nejastjších onemocnní vbec. Projevuje se difuzním
zarudnutím stny hltanu se zvtšením spádových lymfatických uzlin. V pípad virové
etiologie je léba symptomatická, bakteriální píinu léíme penicilinem, pípadn makrolidy.
Peritonzilární absces. Komplikace angíny s výraznou bolestivostí na jedné stran,
asymetrickým zduením patrových oblouk a celkovou alterací stavu. K vyléení je teba
chirurgického zásahu spolu s odpovídající antibiotickou terapií.
Retrofaryngeální absces. Závažné onemocnní s významnou zántlivou odpovdí organismu
a tžkým klinickým prbhem projevujícím se vyklenutím zadní stny hltanu s možným
omezením hybnosti krní pátee. Objevuje se spíše u malých dtí. V léení platí totéž co pro
peritonzilární absces, zákrok je urgentní.
Akutní epiglotitida. Nemoc s rychlým, tžkým a nkdy fatálním prbhem se vyskytuje u
batolat, dtí pedškolního a mladšího školního vku. Je charakterizována silnou bolestí v krku,
neschopností polykat, horekou; stav se zhorší vleže. Etiologickým agens je Haemophilus
influenzae skupiny b. Lékem volby jsou aminopeniciliny, pípadn chránné aminopeniciliny
nebo cefalosporiny.
16
16
Chronická angína. Projevuje se opakujícími se angínami, pobolíváním v krku, zduením
spádových lymfatických uzlin. Léení je obtížné a zdlouhavé, akutní exacerbace se léí
antibiotiky. Pi opakovaných angínách bývá po domluv s ORL vhodná tonzilektomie.
Chronická faryngitida. Hlavní stížností pacient jsou opakované bolesti v krku, nkdy se
zduením spádových uzlin. Léba je symptomatická a mívá vtšinou krátkodobý efekt.
Adenoidní vegetace. Typické jsou dlouhotrvající obtíže, asto se opakující rýmy, chrápání.
Léba je chirurgická – adenotomie.
14.2. CIZÍ TLESA A TRAUMATICKÉ AFEKCE
Kosti, drobné pedmty a mince jsou nejastjšími cizími tlesy, která je možno
prokázat v hltanu i jícnu. Mezi nejznámjší poranní tchto oblastí patí poleptání.
Anamnestické údaje spolu s pelivým klinickým vyšetením tvoí základ pro vyšetovací
postup. Základní laboratorní vyšetení zahrnují krevní obraz a diferenciální rozpoet, FW a
základní biochemická vyšetení, minimáln však CRP a aminotransferázy. Dále doplujeme
mikrobiologické vyšetení, pi kterém je odebrána kultivace z tonsil a laryngu. Pi pátrání po
další možné etiologii provádíme sérologická vyšetení (zoonózy, EBV, CMV atd.). V pípad
významné lymfadenopatie nebo alterace celkového stavu použijeme zobrazovací metody
(ultrazvuk, CT apod.), pínosem je vždy dkladné ORL vyšetení s možností využití dalších,
nap. endoskopických metod. Píiny bolestí je nutné dobe znát pro dkladnou diferenciáln
diagnostickou rozvahu. Léba je chirurgická.
15. KAWASAKIHO SYNDROM (syndrom mukokutánn-lymfonodální)
Febrilní systémové onemocnní (vaskulitida) doprovázený lymfadenopatií a
zántlivými zmnami sliznic a kže.
Etiologie a epidemiologie. Není známa, avšak epidemiologie i klinické projevy svdí pro
infekní etiologii. Výskyt vtšinou sporadický, onemocnní postihuje astji dti asijského
pvodu ve vku od 6 msíc do asného školního vku. Nebyl pozorován penos z osoby na
osobu.
Klinické projevy. Onemocnní zaíná remitující horekou trvající nejmén 5 dn,
nereagující na antibiotika, spojenou s krní lymfadenopatií a morbiliformním nebo
skarlatiniformním exantémem. Rovnž zántlivé projevy na spojivkách, v dutin ústní a
v nosohltanu pipomínají tyto nemoci. Obvykle v prbhu týdne až 10 dn vymizí exantém,
klesne teplota, pozdji ustoupí lymfadenopatie a dochází k olupování kže na prstech, dlaních
a ploskách. asté jsou artralgie a artritidy. Asi u 25% nemocných se zjistí známky
17
17
myokarditidy (pankarditidy), aneurysmat koronárních arterií, infarktu myokardu a arytmie.
Mže dojít i k náhlému úmrtí. Vzácn se vyvíjejí i aneurysmata v jiných lokalitách (artérie
ilické, femorální, renální aj.). V rekonvalescentní fázi, která koní v 6. až 10. týdnu nemoci se
mohou objevit projevy ischemické srdení choroby.
Diagnóza a diferenciální diagnóza. Kritéria vyplývají z popisu klinického obrazu. V
laboratorním nálezu je obvykle mírná anemie, leukocytóza s posunem doleva, výrazná
trombocytóza a zrychlená sedimentace erytrocyt, známky jaterní léze. Je nutno vždy vylouit
jinou podobnou jednotku známé etiologie – spálu, spalniky, stafylokokovou epidermolýzu,
syndrom toxického šoku, rickettsiální horeky, pseudotuberkulózu, alergické projevy,
Stevensv-Johnsonv syndrom a další.
Terapie. Specifická léba není známa, standardn se již pi dvodné suspekci podávají
vysoké dávky i.v. globulinu a kyselina acetylsalicylová v dávce 80-100 mg/kg/den (po
poklesu teploty snižujeme na 10 mg/kg/den). Odpovídající podprná léba a detekce
koronární léze. Vývoj vtších koronárních aneurysmat si mže vyžádat antikoagulaní terapii.
Prognóza. Smrtnost dle vasnosti a úrovn pée 0,1-2%, dlouhodobá prognóza není známa,
vtšina smrtelných píhod nastává bhem 6 msíc od zaátku píznak, ale infarkt myokardu
a náhlé úmrtí ojedinle nastane i po msících i letech. Druhá ataka onemocnní se vyskytne
vzácn. Mže jít o rizikový faktor následné aterosklerózy.
Prevence. Není známa. Dlouhodobé sledování pedevším z kardiologického hlediska je
žádoucí.
III. INFEKNÍ NEMOCI DLE SYSTÉM
16. AKUTNÍ INFEKCE RESPIRANÍHO TRAKTU
Infekce respiraního ústrojí vždy znamenaly a budou i nadále znamenat jak ve svt,
tak samozejm i v eské republice výrazný medicínský, ale i sociáln-ekonomický problém,
protože pedstavují jednu z hlavních a nejzávažnjších píin nemocnosti lovka. Postihují
všechny vkové kategorie s manifestací od banálních forem onemocnní až po fatální pípady.
V hospodásky vysplých zemích patí akutní respiraní infekce mezi nejastjší píin
Vloženo: 17.06.2009, vložil: Tomáš Mňuk
Velikost: 1,51 MB
Komentáře
Tento materiál neobsahuje žádné komentáře.
Copyright 2024 unium.cz